2) S1
3) L5
4) L4 (+)
В межпозвонковом отверстии, образованном позвонками L4 и L5, проходит корешок L4 — это выходящий, или exiting, корешок. Нумерация определяется верхним позвонком соответствующего сегмента: корешок L4 покидает позвоночный канал через отверстие L4–L5. Поэтому при фораминальном или экстрафораминальном сужении на этом уровне преимущественно страдает именно L4.
Важно отличать поражение в межпозвонковом отверстии от компрессии в латеральном рецессе позвоночного канала. Межпозвонковая грыжа диска L4–L5, расположенная парамедианно, обычно сдавливает нисходящий корешок L5, тогда как фораминальная грыжа воздействует на выходящий корешок L4. Для радикулопатии L4 характерны боль и парестезии по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени, слабость четырёхглавой мышцы бедра и снижение коленного рефлекса.
На МРТ оценивают локализацию дисковой грыжи или костно-дегенеративного стеноза относительно корешка: фораминальная компрессия располагается в зоне выхода корешка, а парамедианная — латеральнее дурального мешка и воздействует на нисходящий корешок. Такая топографическая характеристика позволяет правильно сопоставить уровень поражения с неврологическим синдромом и избежать ошибки, когда любой процесс на уровне L4–L5 автоматически связывают с корешком L5.
| Уровень | Выходящий корешок | Нисходящий корешок в латеральном рецессе | Типичная зона компрессии | Основные клинические признаки |
|---|---|---|---|---|
| L2–L3 | L2 | L3 | Фораминальная — L2; парамедианная — L3 | Боль в паху или по передней поверхности бедра; возможна слабость сгибания бедра |
| L3–L4 | L3 | L4 | Фораминальная — L3; парамедианная — L4 | Боль по передней поверхности бедра; слабость разгибания голени, снижение коленного рефлекса при поражении L4 |
| L4–L5 | L4 | L5 | Фораминальная — L4; парамедианная — L5 | L4: медиальная поверхность голени, квадрицепс, коленный рефлекс; L5: тыл стопы, разгибатель большого пальца |
| L5–S1 | L5 | S1 | Фораминальная — L5; парамедианная — S1 | L5: тыл стопы и большой палец; S1: латеральный край стопы, подошвенное сгибание, ахиллов рефлекс |
| Центральная грыжа диска | Не обязательно повреждает выходящий корешок | Чаще затрагивает нисходящий корешок | Центральная или парамедианная зона позвоночного канала | Синдром соответствует нижележащему нисходящему корешку, а при массивной грыже возможен синдром конского хвоста |
| Фораминальный стеноз | Преимущественно поражается выходящий корешок | Обычно не является основным объектом компрессии | Сужение межпозвонкового отверстия из-за диска, остеофитов, гипертрофии фасеточных суставов | Корешковая боль усиливается при разгибании и ротации; на МРТ видны деформация или контакт корешка |
Таким образом, уровень диска и уровень поражённого корешка не всегда совпадают по номеру. Для фораминального поражения L4–L5 ключевым является выходящий корешок L4, а для типичной парамедианной грыжи того же диска — нисходящий L5. Окончательная интерпретация должна учитывать не только МРТ, но и распределение боли, чувствительные нарушения, мышечную слабость и изменения рефлексов. При несоответствии клинических и лучевых данных требуется исключать многоуровневый стеноз и другие причины радикулопатии.