2) кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (+)
3) дисбактериозе кишечника
4) ахалазии пищевода
Дегтеобразный, чёрный, блестящий и обычно зловонный стул называется меленой и является типичным проявлением кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще источник располагается в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; окраска формируется вследствие переваривания гемоглобина соляной кислотой и ферментами пищеварительного тракта. Для появления мелены обычно требуется достаточно значимый объём крови, однако выраженность стула не всегда прямо отражает интенсивность кровопотери.
Длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Ингибирование циклооксигеназы-1 снижает синтез гастропротективных простагландинов, что приводит к уменьшению секреции слизи и бикарбонатов, ухудшению кровотока слизистой и нарушению её регенерации. Возникающие эрозии или пептические язвы могут осложняться кровотечением; дополнительное значение имеют нарушение агрегации тромбоцитов и сочетание НПВП с глюкокортикоидами, антикоагулянтами или антиагрегантами.
Мелена требует расценивать состояние как потенциально неотложное, даже если боль в животе отсутствует. Диагностический поиск включает оценку гемодинамики, общего анализа крови, мочевины и креатинина, коагулограммы, а после стабилизации состояния — эзофагогастродуоденоскопию, позволяющую выявить источник и выполнить эндоскопический гемостаз. Таким образом, наиболее обоснованным является указание на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
| Состояние или признак | Характер стула | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кровотечение из желудка или двенадцатиперстной кишки | Чёрный, блестящий, липкий, дегтеобразный, зловонный | Типичная мелена вследствие переваривания крови; необходима срочная оценка тяжести кровопотери |
| Кровотечение из пищевода | Мелена; при массивной кровопотере возможна алая или тёмная рвота кровью | Подозрение на варикозное расширение вен, эрозивный эзофагит или язвенное поражение |
| Кровотечение из толстой кишки | Обычно алая или бордовая кровь, смешанная с калом или покрывающая его | Более характерно для дистального источника; при очень быстром массивном кровотечении возможна нетипичная окраска |
| Препараты железа и висмута | Тёмный или чёрный стул, обычно без дегтеобразности | Псевдомелена; отсутствие признаков кровопотери не исключает, но снижает вероятность истинного кровотечения |
| НПВП-индуцированная язва | Мелена, иногда сопровождается слабостью, головокружением, тахикардией | Следствие нарушения простагландиновой защиты слизистой и язвенного повреждения |
| Оценка тяжести кровотечения | Мелена с гипотонией, тахикардией, бледностью или снижением гемоглобина | Признаки клинически значимой кровопотери; требуются стабилизация, внутривенный ингибитор протонной помпы и ранняя эндоскопия |
При подозрении на НПВП-ассоциированное кровотечение препарат отменяют, если это клинически возможно, и назначают ингибитор протонной помпы. Эндоскопическая остановка кровотечения может включать инъекционные, термические и механические методы. После гемостаза оценивают необходимость возобновления противовоспалительной терапии, используют минимальную эффективную дозу и рассматривают гастропротекцию. Также целесообразно обследование на инфекцию Helicobacter pylori и её эрадикация при выявлении.