2) нарушения углеводного обмена
3) миелосупрессии
4) миокардита
При длительно сохраняющейся высокой активности ревматоидного артрита хроническое воспаление может приводить к вторичному системному амилоидозу типа AA. Под действием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6, печень усиленно синтезирует сывороточный амилоидный A-белок (SAA). При его длительной циркуляции образуются нерастворимые фибриллы, которые откладываются во внеклеточном пространстве различных органов.
Наиболее часто поражаются почки: развивается протеинурия, постепенно формируется нефротический синдром с гипоальбуминемией и отёками, позднее возможно снижение скорости клубочковой фильтрации и хроническая болезнь почек. Амилоидные отложения выявляют при биопсии окраской конго красным; характерно яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете. Для уточнения типа амилоида применяют иммуногистохимическое исследование или масс-спектрометрическое типирование.
Амилоидоз особенно вероятен при многолетнем, недостаточно контролируемом серопозитивном артрите с высокой воспалительной активностью. Нарушения углеводного обмена и миелосупрессия не являются закономерными осложнениями самого ревматоидного артрита и чаще связаны с сопутствующими состояниями или лекарственной терапией. Миокардит также не относится к типичному последствию длительного течения заболевания, тогда как системный AA-амилоидоз является классическим осложнением хронического воспаления.
| Тип амилоидоза | Белок-предшественник | Типичные ассоциации | Преимущественное поражение и диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| AA, вторичный системный | Сывороточный амилоидный A-белок | Ревматоидный артрит, хронические инфекции, воспалительные заболевания кишечника | Почки, печень, селезёнка; протеинурия, нефротический синдром; связь с длительной воспалительной активностью |
| AL, первичный системный | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточные дискразии, множественная миелома | Почки, сердце, периферические нервы; выявление моноклонального белка и патологических плазматических клеток |
| ATTR, наследственный или дикого типа | Транстиретин | Наследственные мутации TTR или возрастной амилоидоз | Кардиомиопатия, полинейропатия, синдром запястного канала; отсутствие хронического воспалительного заболевания как причины |
| Aβ2M | β2-микроглобулин | Длительный гемодиализ | Остеоартропатия, поражение суставов и сухожилий, синдром запястного канала |
| Aβ, локальный церебральный | β-амилоид | Болезнь Альцгеймера, церебральная амилоидная ангиопатия | Поражение центральной нервной системы; не является типичным осложнением ревматоидного артрита |
Профилактика AA-амилоидоза основана на раннем и устойчивом подавлении активности ревматоидного артрита базисными противовоспалительными препаратами и таргетной терапией по принципу лечение до достижения цели . При длительном течении заболевания необходимы регулярный анализ мочи, количественная оценка альбуминурии или протеинурии, определение креатинина и расчёт скорости клубочковой фильтрации. Выявление стойкой протеинурии требует исключения амилоидоза и консультации нефролога. Контроль концентрации SAA может использоваться для оценки сохраняющейся воспалительной активности и риска прогрессирования отложений.