2) проксимальных межфаланговых суставов кистей и пястно-фаланговых суставов (+)
3) крестцово-подвздошных суставов
4) дистальных межфаланговых суставов кистей
Для дебюта ревматоидного артрита типично симметричное воспалительное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, нередко с вовлечением лучезапястных суставов. В основе заболевания лежит аутоиммунный синовит: инфильтрация синовиальной оболочки иммунными клетками приводит к формированию паннуса, разрушению хряща и краевым костным эрозиям. Клинически это проявляется припухлостью суставов, болезненностью при движении и длительной утренней скованностью, обычно более 30–60 минут.
Поражение дистальных межфаланговых суставов для ревматоидного артрита нехарактерно и требует дифференциальной диагностики с псориатическим артритом или остеоартритом. Сакроилеит и преимущественно аксиальное поражение позвоночника типичны для аксиального спондилоартрита, а не для дебюта ревматоидного артрита; шейный отдел позвоночника может вовлекаться при длительном течении заболевания, включая риск атлантоаксиальной нестабильности. Распределение артрита учитывается в критериях ACR/EULAR 2010 наряду с серологией, повышением СОЭ или С-реактивного белка и длительностью симптомов.
| Заболевание | Преимущественная локализация | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные суставы | Симметричный воспалительный полиартрит, длительная утренняя скованность, возможны ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду |
| Остеоартрит кистей | Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первые запястно-пястные суставы | Механическая боль, короткая скованность, узелки Гебердена и Бушара, обычно отсутствуют системные воспалительные признаки |
| Псориатический артрит | Дистальные межфаланговые суставы, иногда все суставы пальца | Псориаз кожи или ногтей, дактилит, энтезит, часто асимметричное поражение |
| Аксиальный спондилоартрит | Крестцово-подвздошные суставы и позвоночник | Воспалительная боль в спине, дебют в молодом возрасте, улучшение после физической активности, возможен увеит |
| Подагрический артрит | Чаще первый плюснефаланговый сустав, возможны голеностопные и другие суставы | Острые приступы интенсивной боли, гиперемия, гиперурикемия; диагностически значимы кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости |
| Реактивный артрит | Преимущественно суставы нижних конечностей, нередко асимметрично | Связь с перенесённой инфекцией, энтезит, дактилит, возможны конъюнктивит и уретрит |
Суставной синдром при подозрении на ревматоидный артрит необходимо оценивать в первые недели заболевания, поскольку раннее назначение базисной противоревматической терапии снижает риск необратимого повреждения суставов. Наиболее информативны ультразвуковое исследование или МРТ при сомнительных случаях, поскольку они выявляют синовит и ранние эрозии. Отрицательные ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду не исключают диагноз, если клиническая картина соответствует воспалительному артриту.