2) ритуксимаба и глюкокортикоидов (+)
3) азатиоприна и глюкортикоидов
4) микофенолата мофетила и глюкокортикоидов
При тяжёлом гранулематозе с полиангиитом, сопровождающемся быстро прогрессирующим гломерулонефритом, альвеолярным кровотечением, поражением центральной нервной системы или другими угрожающими органам проявлениями, необходима интенсивная индукционная иммуносупрессия. Ритуксимаб в сочетании с высокими дозами глюкокортикоидов является одной из рекомендованных схем первой линии; ритуксимаб особенно предпочтителен при рецидивирующем течении, PR3-ANCA-позитивности и необходимости ограничить кумулятивную токсичность циклофосфамида.
Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело к CD20, вызывающее деплецию B-лимфоцитов. Это уменьшает образование патогенетически значимых ANCA, презентацию антигенов и поддержание аутоиммунного воспаления сосудистой стенки. Глюкокортикоиды быстро подавляют продукцию провоспалительных цитокинов, миграцию лейкоцитов и повреждение эндотелия, обеспечивая контроль острой активности васкулита до развития полного эффекта ритуксимаба.
Метотрексат может применяться преимущественно при неугрожающем органам течении и сохранной функции почек. Азатиоприн обычно используется для поддержания достигнутой ремиссии, а не для первоначального контроля тяжёлого активного заболевания. Микофенолата мофетил рассматривается лишь у отдельных пациентов с нетяжёлым течением, поскольку по надёжности предотвращения рецидивов он уступает стандартным индукционным схемам, особенно при PR3-ANCA-позитивном заболевании.
| Лечебный подход | Основное применение | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Ритуксимаб + глюкокортикоиды | Индукция ремиссии при тяжёлом, органоугрожающем или жизнеугрожающем течении | Схема первой линии; особенно обоснована при рецидиве и PR3-ANCA-позитивности |
| Циклофосфамид + глюкокортикоиды | Индукция ремиссии при тяжёлом системном поражении | Эффективная альтернатива ритуксимабу, но требует учёта инфекционной, гонадальной и онкологической токсичности |
| Метотрексат + глюкокортикоиды | Активное заболевание без угрозы жизненно важным органам | Не подходит при тяжёлом гломерулонефрите, альвеолярном кровотечении и выраженной почечной недостаточности |
| Микофенолата мофетил + глюкокортикоиды | Отдельные случаи нетяжёлого течения или непереносимости стандартной терапии | Ограниченное применение из-за более высокого риска рецидива у части пациентов |
| Азатиоприн | Поддержание ремиссии после успешной индукции | Недостаточно активен для самостоятельной индукционной терапии тяжёлого васкулита |
| Авакопан как дополнительный компонент | Снижение потребности в глюкокортикоидах у отдельных пациентов | Не заменяет ритуксимаб или циклофосфамид как основной иммуносупрессивный препарат |
Выбор индукционной схемы определяется не только активностью васкулита, но и локализацией поражения, функцией почек, предшествующей терапией, риском инфекций и репродуктивными планами пациента. Перед введением ритуксимаба оценивают маркеры вирусного гепатита B, уровень иммуноглобулинов и инфекционные риски. Одновременно предусматривают профилактику пневмоцистной пневмонии и осложнений глюкокортикоидной терапии. После достижения ремиссии переходят к поддерживающему лечению с меньшей иммуносупрессивной нагрузкой.