2) реактивного артрита (+)
3) инфекционного артрита
4) подагрического артрита
Энтезит — воспаление места прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости — относится к наиболее характерным проявлениям реактивного артрита. Заболевание обычно развивается через 1–4 недели после урогенитальной или кишечной инфекции и связано с иммунным ответом на инфекционный триггер, а не с размножением возбудителя непосредственно в полости сустава. Типичные зоны энтезита — прикрепление ахиллова сухожилия к пяточной кости и подошвенной фасции; возможны также дактилит, асимметричный олигоартрит нижних конечностей, конъюнктивит или уретрит.
Патогенетически реактивный артрит относится к группе серонегативных спондилоартритов, для которых воспаление энтезисов является важным клиническим признаком. Наличие HLA-B27 повышает вероятность тяжелого, рецидивирующего или хронического течения, но не является обязательным условием диагноза. Энтезит выявляют клинически по локальной болезненности и припухлости в области прикрепления сухожилия; ультразвуковое исследование с энергетическим допплером может показать утолщение энтеза, эрозии и активный кровоток.
При ревматоидном артрите ведущим процессом является хронический синовит с преимущественно симметричным поражением мелких суставов, тогда как энтезит для него нехарактерен. При инфекционном артрите воспаление обусловлено инвазией микроорганизмов в сустав и обычно проявляется острым моноартритом с выраженным нейтрофильным выпотом. Подагрический артрит связан с отложением кристаллов моноурата натрия; поражение энтезисов возможно, но не имеет такой диагностической значимости, как при реактивном артрите и других спондилоартритах.
| Заболевание | Преимущественная локализация воспаления | Роль энтезита | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Реактивный артрит | Асymmetricичный периферический артрит, чаще суставы нижних конечностей | Характерный признак; часто поражаются ахиллово сухожилие и подошвенная фасция | Связь с перенесённой кишечной или урогенитальной инфекцией, дактилит, конъюнктивит, уретрит; HLA-B27 может определять тяжесть и хронизацию |
| Ревматоидный артрит | Синовиальная оболочка суставов, преимущественно мелкие суставы кистей и стоп | Не является типичным или ведущим проявлением | Симметричный полиартрит, утренняя скованность, ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, краевые эрозии |
| Инфекционный артрит | Обычно один крупный сустав | Не характерен; возможна реактивная болезненность окружающих тканей | Острое начало, лихорадка, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз в синовиальной жидкости, положительная культура или молекулярное выявление возбудителя |
| Подагрический артрит | Суставы с отложением кристаллов моноурата натрия, часто первый плюснефаланговый сустав | Может встречаться при хронической тофусной подагре, но не является определяющим признаком | Кристаллы моноурата натрия игольчатой формы с отрицательным двулучепреломлением, гиперурикемия, тофусы |
| Псориатический артрит | Периферические суставы, дистальные межфаланговые суставы, позвоночник | Частый признак серонегативного спондилоартрита | Псориаз кожи или ногтей, дактилит, асимметрия поражения, рентгенологические признаки пролиферации и эрозий |
| Аксиальный спондилоартрит | Крестцово-подвздошные суставы и позвоночник | Часто сочетается с периферическим энтезитом | Воспалительная боль в спине, сакроилеит по МРТ или рентгенографии, HLA-B27, увеит, семейная отягощённость |
Таким образом, энтезит служит клиническим ориентиром в пользу реактивного артрита и в целом спондилоартритов. Диагноз устанавливают по совокупности признаков: характерному суставному синдромy, указанию на предшествующую инфекцию, внесуставным проявлениям и исключению септического артрита и кристаллических артропатий. При подозрении на инфекционный процесс необходим анализ синовиальной жидкости, поскольку назначение иммуносупрессивной терапии без исключения септического артрита может быть опасным. Лечение реактивного артрита включает санацию подтверждённого очага инфекции, нестероидные противовоспалительные препараты и, при затяжном течении, противоревматические средства по показаниям.