2) гидроксихлорохин (+)
3) гепарин
4) преднизолон
Гидроксихлорохин обладает антитромботическим и иммуномодулирующим действием и применяется для первичной профилактики тромбозов у беременных с персистирующими антифосфолипидными антителами, особенно при системной красной волчанке и высокорисковом иммунологическом профиле. Препарат снижает активацию эндотелия и тромбоцитов, подавляет взаимодействие антифосфолипидных антител с клеточными мембранами и уменьшает активацию комплемента. Это препятствует формированию протромботического состояния, но не вызывает выраженного системного антикоагулянтного эффекта.
Персистенция антифосфолипидных антител означает их выявление не менее чем в двух анализах с интервалом не менее 12 недель; к клинически значимым маркерам относят волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к β2-гликопротеину I. При отсутствии перенесённого тромбоза речь идёт о первичной профилактике, а не о лечении уже сформировавшегося антифосфолипидного синдрома. Варфарин противопоказан во время беременности из-за тератогенности и риска фетальных кровотечений, гепарин обычно назначают при тромботическом или акушерском антифосфолипидном синдроме, а глюкокортикостероиды не предотвращают тромбозы и повышают риск осложнений беременности.
| Клиническая ситуация или препарат | Основная характеристика | Тактика и значение для профилактики |
|---|---|---|
| Персистирующие антифосфолипидные антитела без тромбоза | Лабораторный фактор риска, но не самостоятельный критерий тромботического антифосфолипидного синдрома | Необходима оценка профиля антител и дополнительных факторов риска; возможна первичная профилактика |
| Высокорисковый профиль антител | Волчаночный антикоагулянт, двойная или тройная позитивность, высокие титры антител | Требует более активной профилактической стратегии и наблюдения во время беременности |
| Гидроксихлорохин | Иммуномодулятор с антитромботическим, антиэндотелиальным и антикомплементным эффектами | Предпочтительный вариант из предложенных для первичной профилактики, особенно при системной красной волчанке |
| Низкомолекулярный или нефракционированный гепарин | Прямой антикоагулянт, не проникающий через плаценту | Применяется преимущественно при тромбозе в анамнезе или акушерском антифосфолипидном синдроме, часто совместно с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты |
| Варфарин | Антагонист витамина K, проходит через плаценту | Не используют во время беременности из-за эмбриопатии, кровотечений и поражения центральной нервной системы плода |
| Преднизолон | Глюкокортикостероид, подавляющий воспаление, но не устраняющий тромботическую активацию | Не является средством первичной профилактики тромбозов при антифосфолипидных антителах |
Тактика определяется не только фактом положительного анализа, но и титром антител, их сочетанием, наличием системной красной волчанки, акушерских осложнений и других факторов риска. При высоком риске нередко дополнительно используют низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, а при установленном акушерском или тромботическом антифосфолипидном синдроме схема меняется в пользу гепарина. Гидроксихлорохин обычно продолжают при беременности у пациенток с системной красной волчанкой, если нет противопоказаний. Наблюдение должно включать контроль активности основного заболевания, артериального давления, протеинурии и признаков венозного или артериального тромбоза.