2) поражение плечевых суставов
3) симметричное поражение суставов кистей в дебюте
4) асимметричное поражение суставов стоп в дебюте (+)
Подагрический артрит дебютирует преимущественно острым воспалением периферических суставов нижних конечностей, чаще первого плюснефалангового сустава — классической подагрической подагрой (podagra). Поражение обычно моно- или олигоартикулярное, асимметричное, с выраженными болью, отёком, гиперемией и локальным повышением температуры кожи. Такая локализация связана с отложением кристаллов моноурата натрия в тканях, чему способствуют более низкая температура периферических суставов и повышенная механическая нагрузка на стопы.
Кристаллы моноурата натрия активируют клетки врождённого иммунитета и инфламмасому NLRP3, что приводит к высвобождению интерлейкина-1β и развитию интенсивного острого воспалительного ответа. Поэтому для подагры характерно внезапное начало приступа, нередко ночью, быстрое достижение максимальной выраженности симптомов и последующее постепенное стихание воспаления. Поражение тазобедренных и плечевых суставов в дебюте встречается редко, а симметричный артрит мелких суставов кистей больше типичен для ревматоидного артрита.
Наиболее специфичным методом подтверждения подагры является исследование синовиальной жидкости: обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия с сильным отрицательным двулучепреломлением при поляризационной микроскопии. Нормальный или даже умеренно повышенный уровень мочевой кислоты во время острого приступа не исключает заболевание, поэтому диагноз основывают на совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
| Признак | Подагрический артрит | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Типичный дебют | Острый моно- или олигоартрит суставов стоп, особенно первого плюснефалангового сустава | Преимущественное поражение периферических суставов нижних конечностей поддерживает диагноз подагры |
| Распределение поражения | Асимметричное, часто с чередованием вовлечённых суставов | Симметричный артрит суставов кистей более характерен для ревматоидного артрита |
| Характер воспаления | Внезапная, крайне болезненная атака с выраженным отёком, гиперемией и локальной гипертермией | Быстрое достижение пика симптомов типично для кристалл-индуцированного артрита |
| Синовиальная жидкость | Кристаллы моноурата натрия: игольчатые, с отрицательным двулучепреломлением | Критически важный диагностический признак; одновременно необходимо исключить инфекцию посевом |
| Хондрокальциноз и тип кристаллов | Кристаллы моноурата натрия, рентгенологически возможны эрозии с нависающими краями | При пирофосфатном артрите выявляют ромбовидные кристаллы с положительным двулучепреломлением и хондрокальциноз |
| Хроническое течение | При отсутствии уратснижающей терапии возможны тофусы, хронический артрит и уратная нефролитиаза | Тофусы и типичные костные эрозии помогают отличить длительно текущую подагру от других артритов |
После купирования острого приступа требуется оценить концентрацию мочевой кислоты, функцию почек и сердечно-сосудистые риски. При подтверждённой подагре и наличии показаний назначают уратснижающую терапию, преимущественно аллопуринол или фебуксостат, с постепенным достижением целевого уровня мочевой кислоты. Начало такой терапии сопровождают профилактикой обострений низкими дозами колхицина или противовоспалительных препаратов. Изменение питания и снижение массы тела дополняют медикаментозное лечение, но не заменяют его при тофусной или часто рецидивирующей подагре.