2) асимметричное поражение суставов стоп в дебюте (+)
3) поражение плечевых суставов
4) поражение тазобедренных суставов
Подагра обусловлена отложением кристаллов моноурата натрия в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях при гиперурикемии. В дебюте заболевание обычно проявляется острым асимметричным моноартритом или олигоартритом, преимущественно суставов нижних конечностей: первого плюснефалангового сустава, голеностопного, подтаранного суставов и суставов среднего отдела стопы. Классический приступ первого плюснефалангового сустава называют подагрической подагрой (podagra).
Асимметричный характер поражения связан с очаговым отложением уратных кристаллов и локальной активацией врождённого иммунитета. Кристаллы поглощаются нейтрофилами, активируют инфламмасому NLRP3 и продукцию интерлейкина-1β, что вызывает внезапные интенсивные боль, отёк, гиперемию и локальную гипертермию. Плечевые и тазобедренные суставы поражаются редко в начале болезни, а симметричный артрит мелких суставов кистей более характерен для ревматоидного артрита.
Наиболее специфичным диагностическим признаком является обнаружение в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов моноурата натрия с сильным отрицательным двулучепреломлением при поляризационной микроскопии. В соответствии с классификационными критериями ACR/EULAR 2015 года визуализация уратных отложений и типичная локализация повышают вероятность подагры, однако отрицательное исследование сывороточной мочевой кислоты во время приступа не исключает диагноз. При остром артрите необходимо также исключать септический процесс, поскольку подагра и инфекционный артрит могут сочетаться.
| Признак | Подагра | Пирофосфатная артропатия | Ревматоидный артрит | Септический артрит |
|---|---|---|---|---|
| Тип дебюта | Внезапный, приступообразный моноартрит или асимметричный олигоартрит | Острый или хронический артрит, чаще у лиц пожилого возраста | Постепенное симметричное воспаление мелких суставов | Острый интенсивный моноартрит с возможной лихорадкой |
| Типичная локализация | Первый плюснефаланговый сустав, стопы, голеностопные и коленные суставы | Коленные, лучезапястные, локтевые суставы; возможны другие крупные суставы | Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, лучезапястные суставы | Чаще коленный, тазобедренный или другой крупный сустав |
| Кристаллы в синовиальной жидкости | Игольчатые кристаллы моноурата натрия, отрицательное двулучепреломление | Ромбовидные кристаллы пирофосфата кальция, слабое положительное двулучепреломление | Кристаллы отсутствуют | Кристаллы обычно отсутствуют; возможна бактериальная инфекция |
| Синовиальная жидкость | Воспалительная, с повышенным числом лейкоцитов и преобладанием нейтрофилов | Воспалительная, с выявлением кристаллов пирофосфата | Умеренно воспалительная при активном синовите | Выраженно воспалительная; требуется срочное микробиологическое исследование |
| Характерные дополнительные признаки | Тофусы, рецидивирующие приступы, эрозии с нависающими краями | Хондрокальциноз на рентгенограммах | Утренняя скованность, ревматоидный фактор и/или антитела к CCP | Лихорадка, выраженная интоксикация, положительный посев синовиальной жидкости |
| Основной диагностический принцип | Подтверждение уратных кристаллов и оценка уратных отложений | Подтверждение кристаллов пирофосфата кальция | Классификация по совокупности клинических, серологических и рентгенологических признаков | Неотложное исключение инфекции по анализу и посеву синовиальной жидкости |
При остром приступе применяют нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин или глюкокортикостероиды с учётом противопоказаний. При рецидивирующих приступах, тофусах, хроническом артрите или уратных камнях показана уратснижающая терапия, обычно с целевым уровнем мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л. Важны регулярный контроль урикемии и приверженность лечению, поскольку клиническое улучшение не устраняет уратные депозиты сразу. Таким образом, острый асимметричный артрит суставов стопы является типичным клиническим паттерном подагры, но окончательная верификация должна учитывать исследование синовиальной жидкости и исключение инфекции.