2) лефлуномид (+)
3) гидроксихлорохин
4) колхицина
Лефлуномид относится к базисным иммунодепрессивным препаратам и может применяться как стероид-сберегающее средство для поддержания ремиссии системного васкулита у отдельных пациентов. Его активный метаболит терифлуномид ингибирует дигидрооротатдегидрогеназу — ключевой фермент синтеза пиримидинов de novo. В результате преимущественно подавляется пролиферация активированных Т-лимфоцитов, участвующих в поддержании иммунного воспаления и повреждении сосудистой стенки.
При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом поддерживающая терапия назначается после подавления активного органоугрожающего процесса, чтобы снизить риск рецидива и уменьшить длительную потребность в глюкокортикоидах. Среди предложенных препаратов лефлуномид является единственным системным иммунодепрессантом, имеющим опыт применения при АНЦА-ассоциированных васкулитах. Сульфасалазин и гидроксихлорохин преимущественно используются при воспалительных заболеваниях суставов и системных заболеваниях соединительной ткани, а колхицин — при кристаллических артритах и некоторых аутовоспалительных состояниях; эти средства не обеспечивают необходимого контроля системного некротизирующего васкулита.
Следует учитывать, что доказательная база лефлуномида непосредственно при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом ограничена. В современных рекомендациях для поддержания ремиссии чаще рассматриваются метотрексат, азатиоприн, меполизумаб или ритуксимаб в зависимости от тяжести, фенотипа заболевания и предшествующей терапии. Поэтому лефлуномид следует считать возможным альтернативным, а не предпочтительным стандартным вариантом, например при непереносимости более изученных препаратов.
| Препарат или подход | Основное действие | Место при ЭГПА |
|---|---|---|
| Лефлуномид | Подавляет синтез пиримидинов и пролиферацию активированных лимфоцитов | Возможный альтернативный стероид-сберегающий препарат; доказательная база ограничена |
| Метотрексат | Иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, связанное в том числе с накоплением аденозина | Один из вариантов поддержания ремиссии при отсутствии противопоказаний |
| Азатиоприн | Нарушает синтез пуринов и снижает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов | Традиционный препарат поддерживающей иммуносупрессии |
| Меполизумаб | Моноклональное антитело к интерлейкину-5, уменьшающее активацию и выживание эозинофилов | Предпочтителен при рецидивирующем эозинофильном и респираторном фенотипе без активного органоугрожающего поражения |
| Ритуксимаб | Вызывает деплецию CD20-положительных В-лимфоцитов | Может использоваться после тяжелого органоугрожающего заболевания, особенно при васкулитическом или АНЦА-положительном фенотипе |
| Сульфасалазин и гидроксихлорохин | Умеренное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие | Не считаются средствами поддержания ремиссии системного некротизирующего васкулита |
| Колхицин | Нарушает полимеризацию микротрубочек и подавляет нейтрофильное воспаление | Не применяется для контроля ЭГПА; используется преимущественно при подагре и отдельных аутовоспалительных заболеваниях |
Выбор поддерживающего препарата определяется перенесенными органными поражениями, риском рецидива, АНЦА-статусом, выраженностью астмы и эозинофилии, а также безопасностью терапии. При назначении лефлуномида необходим контроль общего анализа крови, активности печеночных трансаминаз и артериального давления. Препарат противопоказан при беременности и требует надежной контрацепции из-за тератогенного действия. Активность заболевания следует оценивать клинически, поскольку изолированное изменение уровня эозинофилов или титра АНЦА не всегда соответствует рецидиву васкулита.