2) амоксициллин
3) диклофенак (+)
4) бензатин бензилпенициллин
Острая ревматическая лихорадка представляет собой иммуновоспалительное постстрептококковое заболевание: клинические проявления обусловлены не непосредственным повреждением тканей бактериями, а перекрёстной иммунной реакцией на антигены β-гемолитического стрептококка группы A. Поэтому патогенетическое лечение направлено на подавление системного воспаления, прежде всего в суставах и сердечно-сосудистой системе. Диклофенак относится к нестероидным противовоспалительным препаратам и соответствует этой терапевтической задаче.
Диклофенак ингибирует циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2, уменьшая образование провоспалительных простагландинов. В результате снижаются боль, отёк, локальная гипертермия, лихорадка и выраженность мигрирующего артрита крупных суставов — одного из больших критериев Джонса. Быстрый ответ суставного синдрома на НПВП характерен для ревматического артрита, однако противовоспалительная терапия не заменяет антибиотики и сама по себе не элиминирует стрептококк.
Амоксициллин и бензатин бензилпенициллин относятся к этиотропному и профилактическому компонентам лечения: они применяются для эрадикации остаточной стрептококковой инфекции и предупреждения повторных атак. Метопролол может использоваться только по специальным кардиологическим показаниям, например при некоторых тахиаритмиях или сердечной недостаточности, но не подавляет иммуновоспалительный процесс. При тяжёлом ревмокардите с выраженной активностью воспаления вместо НПВП или наряду с последующим переходом на них могут применяться глюкокортикостероиды.
| Подход или препарат | Основная цель | Место при острой ревматической лихорадке |
|---|---|---|
| Диклофенак | Ингибирование циклооксигеназы и синтеза простагландинов | Патогенетическое подавление воспаления, боли, лихорадки и ревматического артрита |
| Другие НПВП и салицилаты | Снижение активности воспалительного каскада | Альтернативные средства при суставном синдроме; выбор зависит от возраста, риска нежелательных реакций и локальных рекомендаций |
| Глюкокортикостероиды | Выраженное иммуносупрессивное и противовоспалительное действие | Рассматриваются при среднетяжёлом или тяжёлом ревмокардите, особенно при сердечной недостаточности |
| Амоксициллин | Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы A | Этиотропная антибактериальная терапия, а не непосредственное подавление ревматического воспаления |
| Бензатин бензилпенициллин | Эрадикация стрептококка и предотвращение повторного инфицирования | Может использоваться в начальном антибактериальном лечении; длительно применяется для вторичной профилактики рецидивов |
| Метопролол | Блокада β1-адренорецепторов, снижение частоты сердечных сокращений | Только симптоматическое кардиологическое средство при отдельных показаниях; не влияет на основной иммуновоспалительный механизм |
| Контроль активности заболевания | Оценка динамики воспаления и поражения сердца | Учитываются клинические симптомы, С-реактивный белок, СОЭ, ЭКГ и данные эхокардиографии |
Таким образом, диклофенак является правильным выбором среди предложенных средств именно как препарат патогенетической противовоспалительной терапии. Особенно выраженный эффект ожидается при мигрирующем полиартрите и лихорадке. Антибактериальное лечение должно проводиться параллельно независимо от наличия стрептококка в мазке на момент диагностики, поскольку оно решает другую терапевтическую задачу. После купирования острой атаки требуется вторичная пенициллиновая профилактика, длительность которой определяется наличием кардита и остаточного поражения клапанов.