2) артроэрез стопы
3) транспозиция сухожилий
4) артроэрез стопы в сочетании с транспозицией сухожилий
Тяжёлая ригидная плоско-вальгусная деформация характеризуется фиксированным вальгусом заднего отдела стопы, отведением переднего отдела и уплощением продольного свода, которые не устраняются при пассивной коррекции. Ригидность обычно обусловлена структурными изменениями подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, нередко с развитием вторичного артроза. При такой стадии суставосберегающие вмешательства не обеспечивают стабильного восстановления оси стопы.
Двойной артродез предусматривает фиксацию, как правило, таранно-ладьевидного и подтаранного суставов, а тройной дополнительно включает пяточно-кубовидный сустав. Устранение патологической подвижности в суставном комплексе заднего отдела позволяет одновременно скорригировать вальгус пятки, абдукцию переднего отдела и коллапс медиального свода. Основная цель операции — сформировать стабильную, опороспособную, максимально безболезненную плантиградную стопу, то есть стопу, равномерно опирающуюся на подошвенную поверхность.
Артроэрез ограничивает избыточную пронацию посредством имплантата в области sinus tarsi и применяется преимущественно при мобильной, пассивно корригируемой деформации. Транспозиция сухожилий восстанавливает динамический мышечно-сухожильный баланс, однако не способна самостоятельно устранить фиксированную костно-суставную деформацию и выраженный артроз. Поэтому при тяжёлой ригидной форме методом выбора становится корригирующий двойной или тройной артродез, объём которого определяют по вовлечению пяточно-кубовидного сустава.
| Критерий или метод | Клиническая характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Гибкая плоско-вальгусная деформация | Вальгус пятки и снижение свода устраняются пассивно или при подъёме на носки | Возможны ортезирование и суставосберегающие операции |
| Ригидная деформация | Фиксированный вальгус, ограничение инверсии и болезненная тугоподвижность суставов | Основное показание к артродезирующей коррекции |
| Двойной артродез | Стабилизация таранно-ладьевидного и подтаранного суставов | Применяется при сохранном или клинически интактном пяточно-кубовидном суставе |
| Тройной артродез | Дополнительная фиксация пяточно-кубовидного сустава | Показан при распространённой ригидности, артрозе и тяжёлой многоплоскостной деформации |
| Артроэрез | Механическое ограничение чрезмерной эверсии подтаранного сустава | Не устраняет фиксированную деформацию и дегенерацию суставных поверхностей |
| Транспозиция сухожилий | Перераспределение мышечных сил и компенсация сухожильной недостаточности | Эффективна преимущественно при корригируемой деформации без терминального артроза |
| Предоперационная диагностика | Осмотр с оценкой пассивной коррекции, рентгенография стоп стоя, при необходимости КТ | Определяет суставы, подлежащие артродезу, и необходимость дополнительной остеотомии |
При планировании вмешательства оценивают состояние голеностопного сустава, выраженность эквинусной контрактуры и наличие дегенеративных изменений в смежных сочленениях. Коррекция должна выполняться в функциональном положении, поскольку остаточный вальгус или чрезмерная супинация переднего отдела ухудшают распределение нагрузки. К возможным осложнениям относятся несращение, неправильное положение костных блоков, перегрузка соседних суставов и раневые проблемы. Несмотря на уменьшение подвижности заднего отдела, правильно выполненный артродез обычно существенно улучшает опороспособность и снижает болевой синдром.