2) коронарографии
3) биопсии миокарда (+)
4) радионуклидной вентрикулографии
Воспалительные изменения миокарда непосредственно подтверждаются эндомиокардиальной биопсией, при которой получают фрагменты сердечной мышцы для гистологического исследования. Диагностически значимыми являются интерстициальная воспалительная инфильтрация с повреждением кардиомиоцитов, включая их дегенерацию или некроз; при необходимости применяют иммуногистохимию для определения клеточного состава инфильтрата и молекулярные методы для выявления инфекционных агентов. Таким образом, биопсия позволяет морфологически верифицировать миокардит и уточнить его вариант, например гигантоклеточный или эозинофильный.
Остальные перечисленные методы оценивают преимущественно перфузию или насосную функцию сердца и не доказывают воспаление напрямую. Сцинтиграфия с таллием-201 выявляет участки нарушения перфузии, коронарография — состояние просвета эпикардиальных коронарных артерий, а радионуклидная вентрикулография — фракцию выброса и регионарную сократимость. Эти результаты могут быть вторичными по отношению к ишемии, рубцовым изменениям или кардиомиопатии и потому неспецифичны для воспалительного процесса.
Следует учитывать, что поражение при миокардите часто имеет очаговый характер, поэтому отрицательный результат биопсии не всегда исключает заболевание. В современной диагностике важное значение также имеет магнитно-резонансная томография сердца с оценкой отека и некроза/фиброза по критериям Lake Louise, однако среди представленных вариантов именно биопсия является методом прямого морфологического доказательства.
| Метод | Основной оцениваемый признак | Диагностическое значение при подозрении на миокардит |
|---|---|---|
| Эндомиокардиальная биопсия | Воспалительный инфильтрат, повреждение или некроз кардиомиоцитов | Прямая морфологическая верификация воспаления; референсный инвазивный метод, но возможны ложноотрицательные результаты при очаговом поражении |
| Иммуногистохимическое исследование биоптата | Экспрессия маркеров и клеточный состав инфильтрата, включая Т-лимфоциты и макрофаги | Повышает чувствительность выявления воспаления и помогает уточнить иммунопатогенетический вариант процесса |
| Сцинтиграфия с таллием-201 | Распределение коронарной перфузии и дефекты накопления радиофармпрепарата | Выявляет нарушения кровоснабжения, но не отличает воспаление от ишемии, рубца или другой кардиомиопатии |
| Коронарография | Проходимость и анатомическое состояние эпикардиальных коронарных артерий | Позволяет исключить обструктивную ишемическую болезнь сердца как причину повреждения миокарда, но не подтверждает миокардит |
| Радионуклидная вентрикулография | Фракция выброса, объемы камер и регионарная сократимость | Характеризует функциональные последствия поражения миокарда, но не устанавливает его воспалительную природу |
| МРТ сердца с контрастированием | Отек, гиперемия, некроз и фиброз миокарда | Неинвазивно поддерживает диагноз по критериям Lake Louise; метод визуализации, а не непосредственная гистологическая верификация |
Эндомиокардиальная биопсия особенно важна при тяжелом или фульминантном течении, быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, желудочковых аритмиях и подозрении на специфические формы миокардита. Полученные морфологические данные могут определять необходимость иммуносупрессивной терапии и влиять на прогноз. В повседневной практике диагноз устанавливают комплексно, сопоставляя клиническую картину, биомаркеры повреждения миокарда, электрокардиографию, эхокардиографию и данные МРТ.