2) заболевания печени
3) хроническую болезнь почек (+)
4) гиперпаратиреоз
Хроническая болезнь почек является значимым фактором риска гиперурикемии преимущественно вследствие снижения почечной экскреции мочевой кислоты. По мере уменьшения скорости клубочковой фильтрации сокращается фильтрация урата, а при тубулоинтерстициальном повреждении нарушаются его канальцевая секреция и транспорт. Дополнительное значение имеют метаболический ацидоз, уремические токсины и частое применение при хронической болезни почек диуретиков, которые усиливают задержку урата. В результате концентрация мочевой кислоты в сыворотке повышается, иногда с последующим образованием кристаллов моноурата натрия.
Гиперурикемия может протекать бессимптомно и выявляться только при биохимическом исследовании крови; подагра развивается не у каждого пациента с повышенным уровнем урата. Риск кристаллизации существенно возрастает при концентрации, превышающей примерно 360–420 мкмоль/л, однако интерпретацию проводят с учетом пола, лабораторных референсных значений и клинической ситуации. Системные заболевания соединительной ткани и гиперпаратиреоз способны повышать уровень мочевой кислоты косвенно — через поражение почек, обезвоживание или лекарственную терапию, тогда как заболевания печени не относятся к типичным самостоятельным причинам стойкой гиперурикемии.
| Механизм гиперурикемии | Типичные причины | Патофизиологическая основа | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Снижение выведения урата почками | Хроническая болезнь почек, тубулоинтерстициальные нефропатии | Уменьшение СКФ и канальцевой секреции мочевой кислоты | Снижение СКФ, альбуминурия или другие признаки поражения почек, стойкое повышение урата |
| Лекарственно обусловленная задержка урата | Тиазидные и петлевые диуретики, циклоспорин, такролимус, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты | Уменьшение почечной экскреции, гиповолемия или влияние на канальцевые транспортеры | Временная связь с началом или увеличением дозы препарата |
| Метаболическое снижение экскреции | Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром | Гиперинсулинемия усиливает реабсорбцию урата в проксимальных канальцах | Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена |
| Избыточное образование мочевой кислоты | Диета с высоким содержанием пуринов, алкоголь, избыток фруктозы | Ускорение распада пуриновых нуклеотидов и образования урата | Связь повышения урата с рационом, употреблением алкоголя или быстрым снижением массы тела |
| Массивный распад клеток | Синдром лизиса опухоли, миелопролиферативные заболевания, химиотерапия | Высвобождение нуклеиновых кислот с последующим катаболизмом пуринов | Высокий ЛДГ, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, острое повреждение почек |
| Наследственное нарушение транспорта урата | Варианты генов URAT1, GLUT9, ABCG2 и других транспортеров | Дефект почечной или кишечной экскреции мочевой кислоты | Раннее начало гиперурикемии, семейные случаи, рецидивирующая подагра или уратный нефролитиаз |
При обнаружении повышенного уровня мочевой кислоты у пациента необходимо оценить СКФ, анализ мочи, наличие альбуминурии, лекарственные факторы и сопутствующие метаболические нарушения. Уровень урата следует интерпретировать повторно, поскольку обезвоживание, острое заболевание и изменение терапии могут временно влиять на результат. Назначение уратснижающей терапии определяется наличием подагры, тофусов, уратного нефролитиаза и другими клиническими показаниями, а не только фактом бессимптомной гиперурикемии. При хронической болезни почек дозы препаратов, особенно аллопуринола, начинают с учетом функции почек и титруют под контролем переносимости и уровня урата.