2) кушингоидное ожирение
3) гиперурикемию
4) пневмонит (+)
Пневмонит относится к редким, но клинически значимым нежелательным реакциям метотрексата. Обычно это идиосинкразическое иммуновоспалительное поражение лёгочной интерстициальной ткани, а не простое проявление дозозависимой цитотоксичности. Заболевание чаще развивается остро или подостро: появляются непродуктивный кашель, одышка, лихорадка, слабость, иногда гипоксемия; при аускультации могут определяться мелкопузырчатые крепитирующие хрипы.
Диагноз устанавливают клинически и методом исключения. Для метотрексат-ассоциированного пневмонита характерны новые двусторонние интерстициальные изменения или участки матового стекла на компьютерной томографии, рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности лёгких; специфического лабораторного маркера не существует. Необходимо исключить бактериальную, вирусную и грибковую инфекцию, отёк лёгких, тромбоэмболию и интерстициальное поражение лёгких, связанное с ревматоидным артритом. При подозрении препарат отменяют; при среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют системные глюкокортикостероиды и респираторную поддержку.
| Состояние | Начало и клиническое течение | КТ органов грудной клетки | Признаки, помогающие в дифференциальной диагностике | Основной принцип ведения |
|---|---|---|---|---|
| Пневмонит, связанный с метотрексатом | Острое или подострое; сухой кашель, одышка, лихорадка, гипоксемия | Двусторонние зоны матового стекла , интерстициальные или альвеолярно-интерстициальные инфильтраты | Связь с терапией, отсутствие убедительной инфекции; возможна лимфоцитарная реакция в бронхоальвеолярном лаваже | Немедленная отмена метотрексата; при выраженной дыхательной недостаточности — системные глюкокортикостероиды |
| Интерстициальное заболевание лёгких при ревматоидном артрите | Чаще хроническое, постепенно прогрессирующее; длительная одышка и непродуктивный кашель | Обычная интерстициальная пневмония с базальными субплевральными участками фиброза и сотовым лёгким либо паттерн NSIP | Длительное течение, признаки фиброза, отсутствие лихорадки и острой связи с началом или изменением дозы метотрексата | Оценка активности и прогрессирования; лечение определяется тяжестью и фенотипом заболевания лёгких |
| Инфекционная пневмония | Острое начало с лихорадкой, продуктивным кашлем или плевральной болью; риск выше при иммуносупрессии | Очаговые или долевые инфильтраты, иногда диффузные изменения при оппортунистической инфекции | Лейкоцитоз, повышение воспалительных маркеров, микробиологическое подтверждение; возможна положительная ПЦР или культура | Этиотропная противоинфекционная терапия; вопрос о временной отмене иммуносупрессии решается индивидуально |
| Отёк лёгких при сердечной недостаточности | Быстрое нарастание одышки, ортопноэ, возможны периферические отёки | Двусторонние перихилярные инфильтраты, септальные линии Керли, плевральный выпот | Кардиомегалия, повышенный BNP/NT-proBNP, признаки дисфункции сердца по эхокардиографии | Диуретики, коррекция сердечной недостаточности и гипоксемии |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, иногда кровохарканье | КТ-ангиография выявляет дефект контрастирования в ветвях лёгочной артерии; рентгенограмма может быть без изменений | Оценка клинической вероятности, D-димер при низкой вероятности, подтверждение КТ-ангиографией | Антикоагулянтная терапия с учётом риска кровотечения |
| Лекарственно-индуцированная гиперчувствительная реакция | Может сочетаться с лихорадкой, сыпью, эозинофилией и поражением других органов | Неспецифические двусторонние интерстициальные изменения или матовое стекло | Эозинофилия, кожные проявления, временная связь с новым препаратом; диагноз требует исключения инфекции | Отмена причинного средства; при тяжёлом органном поражении — глюкокортикостероиды |
При появлении новых респираторных симптомов у пациента, получающего метотрексат, продолжение терапии до выяснения причины может привести к прогрессированию дыхательной недостаточности. Повторное назначение метотрексата после подтверждённого пневмонита, как правило, не рекомендуется из-за риска рецидива. До начала лечения целесообразно оценить факторы риска и исходное состояние дыхательной системы, а затем проводить клинический мониторинг. Остальные перечисленные реакции относятся преимущественно к другим лекарственным классам или метаболическим состояниям и не являются типичными проявлениями токсичности метотрексата.