2) мерцательной аритмии (+)
3) предсердной тахикардии
4) желудочковой тахикардии
Отсутствие зубца P в сочетании с полностью нерегулярными интервалами R–R является классическим электрокардиографическим признаком фибрилляции предсердий, традиционно называемой мерцательной аритмией. При этом синусовый узел перестаёт определять последовательную деполяризацию предсердий: в их миокарде возникают многочисленные хаотические волны возбуждения с частотой примерно 350–600 в минуту. Организованное сокращение предсердий отсутствует, поэтому нормальные зубцы P не регистрируются; вместо них могут определяться мелкие или крупные волны f либо изоэлектрическая линия.
Атриовентрикулярный узел проводит к желудочкам лишь часть беспорядочных импульсов, причём через неодинаковые промежутки времени. В результате формируется абсолютная аритмия — непредсказуемое чередование интервалов R–R без повторяющейся закономерности. Комплексы QRS обычно остаются узкими, поскольку возбуждение желудочков распространяется по проводящей системе обычным путём; их расширение возможно при блокаде ножек пучка Гиса, аберрантном проведении или желудочковой эктопии.
Для подтверждения диагноза оценивают ЭКГ продолжительностью не менее 30 секунд либо ритмограмму, на которой выявлен эпизод фибрилляции предсердий. Клиническое значение аритмии связано со снижением сердечного выброса, возможным учащением желудочкового ритма и образованием тромбов преимущественно в ушке левого предсердия, что повышает риск системных эмболий и ишемического инсульта.
| Нарушение ритма | Предсердная активность | Ритм желудочков | Комплексы QRS | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Зубцы P отсутствуют; возможны волны f | Полностью нерегулярный | Обычно узкие | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R без закономерности |
| Желудочковая экстрасистолия | Синусовые зубцы P обычно сохраняются | Преждевременный одиночный или повторный комплекс | Широкий, деформированный | Экстрасистола часто сопровождается полной компенсаторной паузой |
| Предсердная тахикардия | Определяются эктопические зубцы P изменённой формы | Чаще правильный | Обычно узкие | Регулярная предсердная активность с частотой обычно 100–250 в минуту |
| Желудочковая тахикардия | Возможна атриовентрикулярная диссоциация | Обычно правильный и частый | Широкий, более 120 мс | Захватные и сливные комплексы, независимость предсердий и желудочков |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F пилообразной формы | Правильный при постоянном проведении, нерегулярный при переменном | Обычно узкие | Организованная предсердная активность около 250–350 в минуту |
| Синусовая аритмия | Нормальные зубцы P перед каждым QRS | Нерегулярный, часто связан с дыханием | Узкие | Сохраняется постоянная последовательность P–QRS и синусовая морфология P |
У пациентов с системными ревматическими заболеваниями риск фибрилляции предсердий может возрастать при миокардите, поражении клапанов, сердечной недостаточности и хроническом системном воспалении. После выявления аритмии необходимо оценить частоту желудочковых сокращений, структурное состояние сердца и вероятность тромбоэмболических осложнений. Тактика включает контроль частоты или восстановление ритма, а показания к антикоагулянтной терапии определяются индивидуальным риском инсульта и кровотечения. Одновременно проводится коррекция провоцирующих факторов, включая электролитные нарушения, тиреотоксикоз, артериальную гипертензию и активность основного заболевания.