2) панкардит
3) вальвулит (+)
4) эндокардит
Наиболее типичным поражением сердца при острой ревматической лихорадке является ревматический вальвулит — воспалительное поражение клапанного аппарата, прежде всего митрального клапана. В основе заболевания лежит аутоиммунная реакция после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A: антитела и Т-лимфоциты, направленные против стрептококковых антигенов, перекрёстно реагируют с тканями клапанов. В результате формируются отёк, утолщение створок, нарушение их коаптации и патологическая регургитация.
Клинически наиболее характерна острая митральная недостаточность с появлением или усилением высокочастотного пансистолического шума над верхушкой сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. Эхокардиография с допплеровским исследованием выявляет патологическую митральную регургитацию и морфологические изменения створок; при субклиническом кардите изменения обнаруживаются только инструментально. Миокардит и перикардит могут сопутствовать клапанному поражению, формируя панкардит, однако панкардит отражает более тяжёлый и распространённый вариант кардита, а не наиболее типичную первичную локализацию процесса.
| Поражение | Типичные признаки | Значение при острой ревматической лихорадке |
|---|---|---|
| Вальвулит | Утолщение и отёк створок, нарушение коаптации, патологическая митральная или аортальная регургитация | Наиболее характерное поражение; преимущественно страдает митральный клапан |
| Митральная недостаточность | Пансистолический шум над верхушкой с проведением в левую подмышечную область, увеличение левого предсердия и желудочка при выраженной регургитации | Наиболее частое клиническое проявление ревматического вальвулита в острой фазе |
| Аортальный вальвулит | Диастолический шум по левому краю грудины, эксцентрическая регургитация по данным цветового допплера | Встречается реже митрального, нередко сочетается с ним |
| Миокардит | Тахикардия, не соответствующая степени лихорадки, снижение сократимости, нарушения ритма и проводимости | Обычно сопровождает вальвулит; изолированное поражение миокарда для острой ревматической лихорадки менее типично |
| Перикардит | Плевритическая боль, шум трения перикарда, возможный выпот в полости перикарда | Дополнительный компонент кардита, чаще при более тяжёлом течении |
| Панкардит | Одновременное воспаление эндокарда, миокарда и перикарда с выраженной сердечной недостаточностью | Тяжёлая форма кардита; не является наиболее частым изолированным вариантом поражения сердца |
| Инфекционный эндокардит | Персистирующая лихорадка, положительные посевы крови, вегетации на клапанах, эмболические или иммунные проявления | Дифференциальный диагноз; при ревматическом вальвулите процесс обычно стерильный и связан с постстрептококковым аутоиммунным механизмом |
Кардит при острой ревматической лихорадке относится к большим диагностическим критериям Джонса и может быть клиническим или субклиническим, выявляемым только при эхокардиографии. Принципиально важно отличать ревматическую регургитацию от функционального обратного тока крови и инфекционного эндокардита. Раннее выявление вальвулита определяет необходимость противовоспалительной терапии, лечения сердечной недостаточности при её наличии и вторичной профилактики рецидивов бензатин бензилпенициллином.