2) гипотензивных средств
3) препаратов, улучшающих коронарный кровоток
4) сульфаниламидов
Сопутствующее назначение гастропротекторов снижает риск повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих глюкокортикостероиды (ГКС), особенно при длительной терапии и использовании препаратов в высоких дозах. Наиболее значимым становится это мероприятие при сочетании ГКС с нестероидными противовоспалительными препаратами, ацетилсалициловой кислотой, антикоагулянтами или антиагрегантами, поскольку вероятность язвенного поражения и желудочно-кишечного кровотечения возрастает.
ГКС могут уменьшать синтез цитопротективных простагландинов, нарушать процессы репарации слизистой и повышать уязвимость желудка и двенадцатиперстной кишки к действию кислоты и других повреждающих факторов. Для профилактики кислотозависимых осложнений преимущественно применяют ингибиторы протонной помпы; при наличии инфекции Helicobacter pylori показана ее диагностика и эрадикация. Гастропротекция не заменяет рациональное назначение ГКС: необходимо выбирать минимальную эффективную дозу и максимально короткую продолжительность лечения.
Потребность в профилактике определяется индивидуальным риском, а не только фактом назначения ГКС. Особого внимания требуют пожилой возраст, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующий прием НПВП, антикоагулянтов и антиагрегантов, а также наличие диспепсии. Одновременно следует контролировать другие осложнения стероидной терапии — артериальную гипертензию, гипергликемию, остеопороз, инфекции и катаракту.
| Клиническая ситуация | Факторы риска осложнений | Тактика гастропротекции |
|---|---|---|
| Краткий курс ГКС в низкой дозе | Нет язвенного анамнеза и сочетанной терапии НПВП | Рутинное назначение гастропротектора обычно не требуется; необходима оценка симптомов и факторов риска |
| Длительная или высокодозная терапия ГКС | Продолжительное подавление воспаления, повышенная уязвимость слизистой | Рассматривается профилактика ингибитором протонной помпы с регулярной переоценкой необходимости |
| ГКС в сочетании с НПВП | Суммирование гастротоксического действия и увеличение риска язвы и кровотечения | По возможности избегают комбинации; при необходимости лечения назначают гастропротекцию |
| Язвенная болезнь или кровотечение в анамнезе | Высокий риск рецидива поражения верхних отделов ЖКТ | Предпочтительна обязательная профилактика и коррекция всех устранимых факторов риска |
| Одновременный прием антикоагулянтов или антиагрегантов | Даже небольшое повреждение слизистой может привести к клинически значимому кровотечению | Оценивают показания к комбинированной терапии и назначают гастропротектор при повышенном риске |
| Инфекция Helicobacter pylori | Хроническое воспаление слизистой и повышенная вероятность язвообразования | Проводят тестирование по показаниям и эрадикационную терапию при положительном результате |
| Диспепсия, боль в эпигастрии, признаки кровотечения | Возможное лекарственное поражение слизистой или язвенное осложнение | Требуется клиническая оценка, при подозрении на кровотечение — неотложная диагностика и лечение |
Гастропротекция особенно важна при сочетании ГКС с препаратами, влияющими на гемостаз или слизистую оболочку желудка. Ингибитор протонной помпы следует назначать с учетом индивидуального риска, сопутствующих заболеваний и длительности противовоспалительной терапии. После прекращения факторов риска необходимость продолжения профилактики должна быть пересмотрена. Самовольная отмена ГКС при длительном лечении недопустима из-за опасности синдрома отмены и обострения основного заболевания.