2) гипертрихоза
3) отеков (задержка в организме натрия и жидкости)
4) язвы желудка (+)
Развитие язвы желудка является клинически значимым осложнением системной терапии глюкокортикостероидами и основанием для пересмотра лечения, поскольку препараты этой группы снижают синтез простагландинов, нарушают защиту слизистой оболочки, замедляют репарацию тканей и могут повышать риск желудочно-кишечного кровотечения. Риск особенно велик при сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, антикоагулянтами и антиагрегантами. При язвенном кровотечении, перфорации или прогрессировании язвенного процесса глюкокортикостероид отменяют либо заменяют по жизненным показаниям, одновременно проводят противоязвенную и гемостатическую терапию.
Синдром Иценко—Кушинга, гипертрихоз и задержка натрия с отеками относятся преимущественно к дозозависимым нежелательным эффектам. Они требуют оценки активности основного заболевания, снижения дозы до минимальной эффективной, перехода на местные формы или подбора стероидсберегающей терапии, но сами по себе не всегда означают немедленную отмену препарата. При длительном применении системных глюкокортикостероидов резкая отмена опасна развитием вторичной надпочечниковой недостаточности, поэтому дозу обычно уменьшают постепенно.
Таким образом, язвенная болезнь желудка имеет более высокую клиническую значимость по сравнению с косметическими и метаболическими осложнениями. Перед отменой длительной терапии необходимо оценить длительность приема, дозу, выраженность подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и тяжесть язвенного осложнения. При жизнеугрожающем состоянии тактика определяется балансом риска отмены глюкокортикостероида и риска желудочно-кишечного осложнения.
| Осложнение | Основной механизм | Клиническая тактика |
|---|---|---|
| Язва желудка или двенадцатиперстной кишки | Снижение цитопротекции слизистой, замедление репарации, повышение риска кровотечения и перфорации | Пересмотр необходимости системных глюкокортикостероидов, ингибитор протонной помпы, исключение НПВП; при осложненном течении — срочная специализированная помощь |
| Синдром Иценко—Кушинга | Хроническая гиперкортицизация: центральное ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость, артериальная гипертензия, гипергликемия | Снижение дозы до минимальной эффективной или постепенная отмена при контроле основного заболевания |
| Гипертрихоз | Стимуляция роста волос и изменение чувствительности волосяных фолликулов под влиянием глюкокортикоидов | Обычно не требует немедленной отмены; оценивают дозу, длительность лечения и возможность альтернативной терапии |
| Отеки и задержка жидкости | Минералокортикоидный эффект, задержка натрия, увеличение объема внеклеточной жидкости | Контроль артериального давления, массы тела и электролитов; коррекция дозы, ограничение натрия, лечение сердечной или почечной недостаточности при ее наличии |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность после отмены | Подавление секреции АКТГ и атрофия коры надпочечников при длительной терапии | Недопустима внезапная отмена; требуется постепенное снижение дозы, а при стрессе — временное увеличение заместительной дозы |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Повреждение язвенного дефекта и нарушение процессов заживления, нередко на фоне сочетания с НПВП или антитромботическими препаратами | Неотложная оценка гемодинамики и эндоскопический гемостаз; вопрос о продолжении стероида решают индивидуально с учетом риска надпочечниковой недостаточности |
При подозрении на язвенное осложнение оценивают боль в эпигастрии, мелена, гематемезис, снижение гемоглобина и признаки перитонеального раздражения. Отсутствие выраженной боли не исключает серьезного поражения, поскольку глюкокортикостероиды способны маскировать воспалительные симптомы. Профилактика у пациентов высокого риска включает минимальную эффективную дозу, отказ от ненужного сочетания с НПВП и назначение гастропротекции. Решение об окончательной отмене принимают совместно с лечащим врачом, учитывая активность ревматологического заболевания и необходимость постепенного снижения дозы.