2) отслойкой сетчатки
3) эписклеритом (+)
4) атрофией диска зрительного нерва
Эписклерит является признанным внесуставным проявлением ревматоидного артрита. Это воспаление поверхностной сосудистой соединительной ткани, расположенной между конъюнктивой и склерой, обусловленное иммуновоспалительной активацией, в том числе воздействием иммунных комплексов и провоспалительных цитокинов. При ревматоидном артрите процесс обычно имеет диффузный или секторальный характер и может рецидивировать.
Клинически эписклерит проявляется локальным или распространённым покраснением глаза, умеренным дискомфортом, ощущением инородного тела и небольшой болезненностью; острота зрения, как правило, сохраняется. Поверхностные сосуды подвижны относительно склеры и бледнеют при инстилляции сосудосуживающего препарата, например фенилэфрина, что помогает отличить эписклерит от склерита. Воспаление при склерите располагается глубже, сопровождается выраженной болью, болезненностью при движении глаза, иногда снижением зрения и имеет более высокий риск осложнений.
Симптом медной проволоки относится к изменениям артериол сетчатки при сосудистых заболеваниях и выявляется при офтальмоскопии, а не является типичным признаком ревматоидного поражения глаза. Отслойка сетчатки и атрофия диска зрительного нерва также не относятся к характерным первичным проявлениям ревматоидного артрита; их обнаружение требует поиска иной офтальмологической или неврологической причины.
| Диагностический признак | Эписклерит | Склерит |
|---|---|---|
| Глубина воспаления | Поверхностная эписклеральная ткань | Глубокие слои склеры |
| Характер боли | Незначительная болезненность, жжение или чувство инородного тела | Интенсивная глубокая, нередко иррадиирующая боль; возможна болезненность при движении глаза |
| Внешний вид сосудов | Ярко-красная секторальная или диффузная гиперемия; сосуды поверхностные и подвижные | Тёмно-красная или багрово-фиолетовая гиперемия; сосуды фиксированы в глубоких тканях |
| Реакция на фенилэфрин | Поверхностные сосуды обычно бледнеют | Глубокая гиперемия сохраняется или уменьшается незначительно |
| Влияние на зрение | Острота зрения обычно не снижена | Возможны снижение зрения, светобоязнь, осложнения со стороны роговицы и сосудистой оболочки |
| Связь с ревматоидным артритом | Возможное внесуставное проявление, чаще с доброкачественным течением | Более тяжёлое системное проявление, ассоциированное с активным или длительно текущим заболеванием |
| Тактика | Наблюдение, увлажняющие средства; при выраженных или рецидивирующих симптомах — противовоспалительная терапия под контролем офтальмолога | Неотложная консультация офтальмолога и активное лечение системного воспаления из-за риска некроза склеры и потери зрения |
У пациентов с ревматоидным артритом также часто встречается сухой кератоконъюнктивит, особенно при вторичном синдроме Шегрена, а периферический язвенный кератит и склерит относятся к потенциально угрожающим зрению состояниям. Ведение включает контроль активности ревматоидного артрита и коррекцию местного воспаления; самостоятельное применение глюкокортикостероидных глазных капель недопустимо. Сильная боль, светобоязнь, снижение зрения, появление язвенного дефекта роговицы или выраженной светло-фиолетовой гиперемии требуют срочного осмотра офтальмологом.