2) 10
3) 80 (+)
4) 30
Наследственные формы медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) обусловлены герминальными активирующими мутациями гена RET и составляют примерно 20–30% всех случаев МРЩЖ. Среди них наиболее часто встречается синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2А (МЭН 2А) — ориентировочно до 70–80%, поэтому правильным является показатель 80%. Эта доля относится именно к наследственным случаям, а не ко всем пациентам с МРЩЖ.
МЭН 2А наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется сочетанием МРЩЖ, феохромоцитомы и первичного гиперпаратиреоза. Патогенная мутация RET вызывает конститутивную активацию тирозинкиназного рецептора, что приводит к гиперплазии С-клеток и последующему развитию МРЩЖ. Наиболее частым проявлением синдрома является поражение щитовидной железы; феохромоцитома и гиперпаратиреоз могут выявляться позднее или отсутствовать у конкретного пациента.
Подтверждение наследственного характера заболевания основано на выявлении герминальной патогенной мутации RET независимо от наличия семейного анамнеза. При обнаружении МРЩЖ необходимо обследовать пациента на феохромоцитому до хирургического вмешательства, поскольку нераспознанная опухоль надпочечника может привести к жизнеугрожающему гипертоническому кризу во время операции. МЭН 2В и семейный МРЩЖ встречаются значительно реже, что также объясняет преимущество варианта, соответствующего МЭН 2А.
| Форма или признак | Ориентировочная доля среди наследственных случаев МРЩЖ | Генетическая основа | Ключевые клинические особенности |
|---|---|---|---|
| МЭН 2А | Около 70–80% | Герминеальные активирующие мутации RET, часто в кодоне 634 | МРЩЖ, феохромоцитома, первичный гиперпаратиреоз |
| МЭН 2В | Около 5–10% | Чаще мутация p.Met918Thr в гене RET | Ранний агрессивный МРЩЖ, феохромоцитома, слизистые невромы, марфаноидный фенотип; гиперпаратиреоз обычно отсутствует |
| Семейный МРЩЖ | Примерно 10–20% | Герминеальные мутации RET; в современной классификации рассматривается как вариант спектра МЭН 2 | МРЩЖ без доказанных феохромоцитомы и гиперпаратиреоза в семье |
| Спорадический МРЩЖ | Не относится к наследственным формам; составляет большинство всех случаев МРЩЖ | Возможны соматические мутации RET или RAS, отсутствующие в зародышевой линии | Обычно единичный случай без семейного накопления эндокринных опухолей |
| Генетический критерий наследственной формы | Не зависит от процентной доли | Выявление патогенной герминальной мутации RET в крови | Показание к обследованию родственников первой степени родства и медико-генетическому консультированию |
| Важный предоперационный принцип | Применим прежде всего при подозрении на МЭН 2 | Определение метанефринов и норметанефринов до операции | При подтвержденной феохромоцитоме сначала проводят ее подготовку и лечение, затем вмешательство на щитовидной железе |
У носителей патогенной мутации RET риск МРЩЖ высок, поэтому профилактическая тиреоидэктомия рассматривается с учетом конкретного варианта мутации, возраста и уровня кальцитонина. Родственникам первой степени родства показано молекулярно-генетическое тестирование с последующим динамическим наблюдением при выявлении мутации. При любом подозрении на МЭН 2 необходимо одновременно оценивать состояние надпочечников и околощитовидных желез. Семейный анамнез может отсутствовать из-за неполной диагностики родственников или новой мутации, поэтому отрицательные семейные сведения не исключают наследственный синдром.