2) остеофитозом
3) воспалительными гранулёмами
4) мукоидным отёком кожи, подкожной клетчатки
Тофус представляет собой очаговое скопление кристаллов моноклинного моногидрата моноурата натрия в мягких тканях. Эти кристаллы формируются при длительной гиперурикемии, когда концентрация уратов превышает их растворимость, и вызывают хроническую реакцию на инородное тело с участием макрофагов, гигантских клеток, лимфоцитов и фиброза. Таким образом, воспалительная гранулёма может окружать тофус, но не является его первичным содержимым.
Тофусы характерны для хронического подагрического артрита и чаще локализуются в области ушных раковин, пальцев кистей и стоп, локтевых отростков, ахилловых сухожилий и поражённых суставов. Клинически они выглядят как плотные подкожные узелки; при истончении кожи возможно вскрытие с выделением беловатой пастообразной массы, состоящей из уратов. Наличие тофусов свидетельствует о значительной кристаллической нагрузке, ассоциируется с эрозивным повреждением суставов и является важным признаком хронического течения подагры.
Достоверное подтверждение получают при пункции узла или сустава: в поляризационном микроскопе выявляются игольчатые кристаллы моноурата натрия с выраженным отрицательным двойным лучепреломлением. Ультразвуковое исследование может выявить гиперэхогенные скопления уратов и симптом двойного контура , а двухэнергетическая компьютерная томография — специфически визуализировать отложения моноурата натрия. Остеофитоз, кальциноз, ревматоидные узелки и ксантомы имеют иной состав и механизм образования.
| Образование | Основной субстрат | Типичная локализация | Ключевые клинические признаки | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Подагрический тофус | Кристаллы моноурата натрия | Ушная раковина, пальцы, локти, ахиллово сухожилие, суставы | Плотный узелок, иногда изъязвляется с выделением белой массы | Кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением; УЗИ или двухэнергетическая КТ |
| Ревматоидный узелок | Фибриноидный некроз с палисадным скоплением макрофагов | Разгибательные поверхности предплечий, локти, пальцы | Плотный, обычно безболезненный узел при серопозитивном ревматоидном артрите | Клинические признаки и гистологическое исследование |
| Кальциноз кожи | Отложения солей кальция | Пальцы, локти, участки давления, периартикулярные ткани | Твёрдые белесоватые узлы, возможны воспаление и выделение известковидного содержимого | Рентгенография или КТ выявляет кальцинаты |
| Остеофит | Костная ткань, формирующаяся при дегенеративной перестройке | Края суставных поверхностей, преимущественно при остеоартрите | Костный выступ, ограничение движений, механическая боль | Рентгенография показывает краевые костные разрастания |
| Ксантома | Липидонагруженные макрофаги | Сухожилия, веки, ладони | Желтоватые папулы или плотные сухожильные утолщения | Липидограмма, клиническая оценка, биопсия |
| Неспецифическая воспалительная гранулёма | Скопление иммунных клеток вокруг очага повреждения или инфекции | Зависит от причины воспаления | Покраснение, болезненность, признаки активного воспаления | Гистология и поиск инфекционного или иммунного триггера |
Основой лечения тофусной подагры является длительная уратснижающая терапия с достижением уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлой тофусной форме обычно стремятся к уровню менее 300 мкмоль/л. Применяют аллопуринол или фебуксостат с постепенной титрацией дозы и противовоспалительной профилактикой в начале лечения. По мере устойчивого снижения уратемии тофусы постепенно уменьшаются и могут регрессировать. Хирургическое удаление рассматривают при изъязвлении, инфицировании, компрессии нервов или выраженном нарушении функции сустава.