2) фолиевая кислота
3) холестирамин (+)
4) камедь гуаровая
Холестирамин применяют для ускоренного выведения активного метаболита лефлуномида — терифлуномида. Последний обладает очень длительным периодом полувыведения, что связано в том числе с выраженной энтерогепатической циркуляцией: после выделения с желчью вещество может повторно всасываться в кишечнике и вновь поступать в системный кровоток. Поэтому после прекращения приема лефлуномида фармакологически значимые концентрации метаболита способны сохраняться в организме длительное время.
Холестирамин представляет собой анионообменную смолу, которая связывает терифлуномид в просвете кишечника и препятствует его повторной абсорбции. Тем самым прерывается энтерогепатическая рециркуляция и существенно возрастает скорость элиминации препарата. Стандартная процедура ускоренного выведения особенно важна при развитии тяжелой токсичности, выраженном поражении печени, тяжелой инфекции, серьезных гематологических реакциях, а также при необходимости быстрого снижения концентрации терифлуномида перед планируемой беременностью.
Один из используемых режимов элиминации включает прием холестирамина по 8 г 3 раза в сутки в течение 11 дней; при плохой переносимости может применяться меньшая доза. Альтернативой служит активированный уголь в соответствующем режиме. Эффективность процедуры при ситуациях, требующих подтверждения полного выведения, оценивают по концентрации терифлуномида в плазме.
| Подход | Механизм или значение | Практическое применение |
|---|---|---|
| Холестирамин | Связывает терифлуномид в кишечнике и прерывает энтерогепатическую циркуляцию | Основной способ ускоренного выведения |
| Активированный уголь | Адсорбирует метаболит в желудочно-кишечном тракте | Альтернативный метод элиминации |
| Обычная отмена лефлуномида | Не устраняет энтерогепатическую рециркуляцию | Концентрация терифлуномида может снижаться очень медленно |
| Фолиевая кислота | Не связывает терифлуномид и не ускоряет его выведение | Не используется как отмывочная терапия лефлуномида |
| Урсодезоксихолиевая кислота | Влияет на состав желчи и обладает гепатопротективными свойствами при отдельных заболеваниях | Не является средством ускоренной элиминации терифлуномида |
| Тяжелая токсическая реакция | Требует быстрого уменьшения системной экспозиции | Показание к процедуре ускоренного выведения |
| Планирование беременности | Необходимо минимизировать воздействие длительно сохраняющегося метаболита | Проводят ускоренную элиминацию с последующим лабораторным контролем |
Особенность лефлуномида заключается не только в его иммуносупрессивном действии, но и в чрезвычайно длительном сохранении активного метаболита после отмены препарата. Поэтому простого прекращения терапии в потенциально опасной ситуации может быть недостаточно. Применение холестирамина позволяет целенаправленно сократить продолжительность системного воздействия терифлуномида. Этот фармакокинетический принцип лежит в основе так называемой процедуры ускоренного выведения лефлуномида.