2) добавить к терапии лефлуномид
3) перейти к терапии инфликсимабом
4) продолжить терапию (+)
Достижение ремиссии или низкой активности псориатического артрита на фоне метотрексата свидетельствует об эффективности выбранного базисного противовоспалительного препарата. В соответствии со стратегией treat-to-target лечение направлено на достижение заранее определённой цели с последующим её устойчивым поддержанием, поэтому эффективную и хорошо переносимую терапию продолжают без необоснованной эскалации. Метотрексат особенно целесообразен при периферическом артрите и сочетании суставного синдрома с клинически значимым псориазом.
Противовоспалительное действие метотрексата связано, в частности, с повышением внеклеточной концентрации аденозина и подавлением клеточных и цитокиновых механизмов синовита. Сохранение достигнутого эффекта уменьшает вероятность обострений и прогрессирования структурного повреждения суставов. Добавление лефлуномида или переход на инфликсимаб рассматривают при сохраняющейся активности заболевания, непереносимости препарата либо утрате ответа, а хирургическое лечение применяют при необратимых анатомических нарушениях и выраженной функциональной недостаточности, но не как способ поддержания медикаментозной ремиссии.
| Клиническая ситуация | Оценка результата | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Ремиссия на фоне метотрексата | Признаки активного воспаления отсутствуют или минимальны | Продолжить эффективную дозу препарата и динамическое наблюдение |
| Низкая активность заболевания | Терапевтическая цель достигнута | Сохранить лечение, регулярно оценивать суставные и кожные проявления |
| Сохраняющийся периферический артрит | Цель не достигнута после адекватного курса | Проверить приверженность, оптимизировать дозу и рассмотреть смену или усиление терапии |
| Активный энтезит или дактилит | Недостаточный контроль отдельных доменов заболевания | Рассмотреть таргетный синтетический или генно-инженерный биологический препарат |
| Преимущественное аксиальное поражение | Метотрексат обычно недостаточно эффективен при осевом воспалении | Выбрать препарат с доказанной эффективностью при аксиальном варианте |
| Нежелательные реакции на метотрексат | Токсичность ограничивает продолжение лечения | Скорректировать дозу, устранить модифицируемые факторы риска или заменить препарат |
| Необратимая деформация сустава | Выраженное структурное повреждение и функциональный дефицит | Рассмотреть ортопедическое лечение при одновременном контроле воспалительной активности |
Эффективность поддерживающей терапии оценивают не только по числу болезненных и припухших суставов, но и по наличию энтезита, дактилита, поражения кожи и ногтей, функциональным ограничениям и показателям качества жизни. Для стандартизированной оценки могут применяться DAPSA и критерии минимальной активности заболевания. Одновременно контролируют общий анализ крови, активность печёночных трансаминаз и функцию почек, поскольку безопасность длительного приёма метотрексата требует регулярного лабораторного мониторинга. Снижение дозы возможно лишь индивидуально при устойчивой ремиссии, тогда как полная отмена может сопровождаться рецидивом заболевания.