2) язвами на коже голеней, артралгиями и слабостью
3) пальпируемой пурпурой, артралгиями и слабостью (+)
4) пальпируемой пурпурой, артритами и слабостью
Триада Мельцера при смешанной криоглобулинемии включает пальпируемую пурпуру, артралгии и выраженную слабость. Пальпируемая пурпура обусловлена иммунокомплексным поражением мелких сосудов кожи с развитием лейкоцитокластического васкулита; преимущественно высыпания локализуются на нижних конечностях. Артралгии обычно имеют мигрирующий или симметричный характер и не сопровождаются объективными признаками синовита, поэтому термин артралгия точнее, чем артрит .
Патогенетически заболевание связано с циркуляцией смешанных криоглобулинов — иммуноглобулинов, преципитирующих при низкой температуре. Чаще выявляется II или III тип криоглобулинемии: моноклональный иммуноглобулин с ревматоидной активностью в сочетании с поликлональными иммуноглобулинами либо только поликлональные иммуноглобулины. Отложение иммунных комплексов активирует комплемент и воспаление сосудистой стенки; типичным лабораторным признаком является снижение уровня C4, нередко выявляются ревматоидный фактор и циркулирующие криоглобулины.
Слабость отражает системный характер воспалительного процесса и может сочетаться с лихорадкой, миалгиями, периферической нейропатией и поражением почек. При эссенциальной форме не обнаруживается установленного основного заболевания, однако на практике необходимо исключать хроническую инфекцию вирусом гепатита C, аутоиммунные заболевания и В-клеточные лимфопролиферативные процессы. Подтверждение криоглобулинемии требует правильного забора и транспортировки крови с поддержанием температуры около 37 °C до отделения сыворотки, иначе возможен ложноотрицательный результат.
| Признак | Клиническое или диагностическое значение |
|---|---|
| Пальпируемая пурпура | Ведущий кожный признак иммунокомплексного лейкоцитокластического васкулита мелких сосудов; обычно симметрично располагается на голенях. |
| Артралгии | Боли в суставах без стойкого объективного синовита; входят в классическую триаду Мельцера. |
| Слабость | Неспецифическое, но типичное проявление системной воспалительной активности и иммунокомплексного заболевания. |
| Криоглобулины в сыворотке | Иммуноглобулины, обратимо преципитирующие при охлаждении; лабораторное подтверждение требует соблюдения температурного режима. |
| Гипокомплементемия | Наиболее характерно снижение C4 вследствие активации классического пути комплемента иммунными комплексами. |
| Поражение почек | Может проявляться протеинурией, гематурией и снижением функции почек; типична мембранопролиферативная гломерулонефропатия. |
| Смешанная криоглобулинемия II–III типа | Связана с ревматоидной активностью иммуноглобулинов и образованием иммунных комплексов; требует поиска инфекции, аутоиммунного или лимфопролиферативного заболевания. |
Кожная пурпура, артралгии и слабость отражают системный иммунокомплексный васкулит, поэтому их сочетание имеет высокую клиническую ориентировочную ценность. Наличие истинного артрита с припухлостью и ограничением движений не является обязательным и указывает на другую или дополнительную патологию. После подтверждения криоглобулинемии необходимо установить её причину, поскольку лечение включает воздействие на основное заболевание, а при органной угрозе — патогенетическую иммуносупрессивную терапию.