2) коленные
3) плечевые (+)
4) локтевые
Подагра обусловлена отложением кристаллов моноурата натрия в синовиальной оболочке, хряще и периартикулярных тканях. Наиболее характерно поражение периферических суставов, особенно первого плюснефалангового, а также голеностопных, коленных и локтевых суставов. Плечевой сустав относится к нетипичной локализации, поэтому его изолированное поражение при подагре встречается редко.
Предрасположенность периферических суставов связана с более низкой температурой тканей, особенностями кровоснабжения и повторной механической нагрузкой, что облегчает кристаллизацию урата. Плечо является крупным проксимальным суставом, и его поражение чаще наблюдается при длительно текущей тофусной или распространённой полиартикулярной подагре; кристаллы могут откладываться также в субакромиальной бурсе, сухожилиях и ротаторной манжете. Типичный подагрический приступ характеризуется внезапной интенсивной болью, отёком, гиперемией и выраженной болезненностью.
Наиболее убедительным диагностическим признаком служит обнаружение кристаллов моноурата натрия в пунктате сустава: они имеют игольчатую форму и выраженное отрицательное двулучепреломление при исследовании в поляризованном свете. Повышенная концентрация мочевой кислоты поддерживает диагноз, но сама по себе не подтверждает его, особенно во время острого приступа. При нетипичном поражении плеча необходимо исключать септический артрит, кальцифицирующий тендинит и отложение кристаллов пирофосфата кальция.
| Локализация | Типичность для подагры | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Первый плюснефаланговый сустав | Наиболее характерная локализация | Типичный подагрический приступ — подагрический подагрический артрит большого пальца стопы, или подагрическая атака в виде подагры |
| Голеностопные суставы и суставы стопы | Частая локализация | Острое воспаление с выраженным отёком и ограничением ходьбы; нередко поражаются одновременно с первым плюснефаланговым суставом |
| Коленные суставы | Частая локализация крупных суставов | Возможен значительный выпот; пункция позволяет подтвердить наличие кристаллов моноурата натрия и исключить инфекцию |
| Локтевые суставы и локтевые сумки | Относительно типичная локализация | Характерно формирование тофусов, особенно в области локтевого отростка; воспаление может быть преимущественно бурситом |
| Плечевые суставы | Редкая локализация | Чаще поражаются при хронической тофусной или полиартикулярной подагре; необходимо исключать инфекционное и дегенеративно-воспалительное поражение |
| Кисти, лучезапястные суставы и пальцы | Возможная локализация, особенно при длительном течении | Поражение обычно свидетельствует о хронической гиперурикемии; могут определяться подкожные и внутрисуставные тофусы |
Редкость поражения плеча не исключает подагру, но снижает её априорную вероятность по сравнению с поражением стопы, голеностопа, колена или локтя. При остром моноартрите плеча необходима артроцентеза с микроскопией синовиальной жидкости и бактериологическим исследованием. Ультразвуковое исследование может выявить двойной контур и тофусы, а двухэнергетическая компьютерная томография — отложения урата. При подтверждении диагноза лечение включает купирование приступа и последующее достижение целевого уровня мочевой кислоты уратснижающей терапией.