2) яблока
3) грейпфрута (+)
4) лимона
Грейпфрут и его сок следует исключать при терапии циклоспорином — ингибитором кальциневрина с узким терапевтическим диапазоном. Фуранокумарины, содержащиеся в грейпфруте, подавляют активность кишечного изофермента CYP3A4 и транспортера P-гликопротеина, участвующих в метаболизме и выведении циклоспорина. В результате повышается его биодоступность и концентрация в крови, причем выраженность взаимодействия может быть непредсказуемой.
Избыточная экспозиция циклоспорина повышает риск дозозависимой нефротоксичности, артериальной гипертензии, нейротоксичности, гиперкалиемии, гипомагниемии и лекарственного поражения печени. Возможны повышение концентрации креатинина, тремор, головная боль, парестезии, судороги и ухудшение контроля артериального давления. Яблоки, лимоны и киви не вызывают клинически значимого ингибирования метаболизма циклоспорина, сопоставимого с эффектом грейпфрута.
При назначении циклоспорина необходимо учитывать все потенциальные ингибиторы CYP3A4 и P-гликопротеина, а также регулярно контролировать концентрацию препарата в крови, функцию почек, артериальное давление и электролиты. Даже однократное употребление грейпфрута может изменить фармакокинетику препарата, поэтому важна стабильная диета и предупреждение пациента о недопустимости замены грейпфрута соками или продуктами на его основе.
| Фактор | Влияние на циклоспорин | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Грейпфрут и грейпфрутовый сок | Ингибирование кишечного CYP3A4 и P-гликопротеина | Повышение биодоступности и концентрации циклоспорина; продукт следует исключить |
| Циклоспорин | Субстрат CYP3A4 и P-гликопротеина | Подвержен значимым пищевым и лекарственным фармакокинетическим взаимодействиям |
| Нефротоксичность | Усиление вазоконстрикции почечных сосудов и повреждения канальцев | Рост креатинина, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации |
| Артериальная гипертензия | Нежелательная реакция при повышенной экспозиции препарата | Требует регулярного измерения артериального давления и коррекции терапии |
| Нейротоксичность | Тремор, головная боль, парестезии; при тяжелом течении — судороги и энцефалопатия | Может указывать на чрезмерную концентрацию циклоспорина |
| Лабораторный мониторинг | Определение остаточной концентрации или концентрации через 2 часа после приема по принятому протоколу | Помогает оценивать экспозицию и своевременно изменять дозу |
| Безопасный пищевой режим | Стабильное употребление продуктов без влияния на CYP3A4 | Снижает вариабельность концентрации препарата и риск токсичности |
Грейпфрут противопоказан не из-за прямой токсичности для почек, а вследствие фармакокинетического взаимодействия с циклоспорином. При подозрении на передозировку оценивают концентрацию препарата, креатинин, калий, магний, активность печеночных ферментов и неврологический статус. Самостоятельное изменение дозы циклоспорина недопустимо; решение принимают с учетом клинических проявлений и результатов терапевтического лекарственного мониторинга.