2) начать комбинированную терапию двумя нестероидными противовоспалительными препаратами
3) перейти к терапии инфликсимабом
4) перейти к терапии метотрексатом (+)
При псориатическом артрите с преимущественным поражением периферических суставов отсутствие достаточного эффекта от НПВП и локальных глюкокортикостероидов является основанием для назначения базисного противоревматического препарата. Метотрексат относится к синтетическим базисным противовоспалительным препаратам и применяется при активном периферическом артрите, особенно при полиартрите, наличии эрозивных изменений, функциональных нарушений и выраженном псориазе. Его назначение соответствует принципу лечения до достижения цели : необходимо регулярно оценивать активность заболевания и при недостаточном ответе своевременно изменять терапию.
Противовоспалительное действие метотрексата связано преимущественно с усилением аденозин-зависимых противовоспалительных механизмов и подавлением активации иммуновоспалительных клеток; препарат принимают один раз в неделю, обычно с назначением фолиевой кислоты. Метотрексат не только уменьшает боль, припухлость и утреннюю скованность, но и способен сдерживать прогрессирование суставного повреждения. Комбинация двух НПВП не обладает базисным действием и повышает риск желудочно-кишечных, почечных и сердечно-сосудистых осложнений, а ингибитор ФНО-α, включая инфликсимаб, обычно рассматривается при недостаточном ответе на базисную терапию либо при наличии особых показаний.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Легкий периферический артрит | НПВП коротким курсом | Симптоматическое уменьшение боли и воспаления; препарат не изменяет течение заболевания. |
| Ограниченный моно- или олигоартрит | Локальное введение глюкокортикостероида | Быстрое подавление воспаления в конкретном суставе при отсутствии противопоказаний. |
| Сохраняющийся активный периферический артрит после НПВП и локальной терапии | Метотрексат как базисный препарат | Воздействует на иммуновоспалительный процесс и применяется для достижения стойкой ремиссии или низкой активности. |
| Недостаточный ответ или непереносимость метотрексата | Другой синтетический базисный препарат или таргетная терапия | Выбор зависит от активности, доминирующего синдрома, поражения кожи и факторов прогноза. |
| Высокая активность с прогрессированием и неэффективностью базисной терапии | Биологический или таргетный синтетический препарат | Ингибиторы ФНО-α и другие препараты применяются при недостаточном контроле заболевания на предшествующем лечении. |
| Стойкая структурная деформация или тяжелое разрушение сустава | Ортопедическое или хирургическое лечение | Операция устраняет последствия повреждения, но не заменяет системную противоревматическую терапию. |
Перед началом метотрексата оценивают общий анализ крови, показатели функции печени и почек, исключают активные инфекции и уточняют репродуктивные планы. На фоне лечения необходим лабораторный мониторинг токсичности и клинической эффективности. Препарат менее эффективен при преимущественно аксиальном поражении и изолированном энтезите, поэтому фенотип заболевания определяет дальнейший выбор терапии. При сочетании артрита с выраженным псориазом учитывают также влияние препарата и последующих линий лечения на кожные проявления.