2) начать комбинированную терапию двумя нестероидными противовоспалительными препаратами
3) перейти на прием метилпреднизолона
4) добавить к терапии адалимумаб (+)
При сохраняющемся активном периферическом артрите на фоне адекватной терапии метотрексатом и лефлуномидом показана эскалация лечения до генно-инженерного биологического базисного противовоспалительного препарата. Адалимумаб относится к ингибиторам фактора некроза опухоли α (ФНО-α), ключевого провоспалительного цитокина при псориатическом артрите. Блокада ФНО-α уменьшает синовит, боль и припухлость суставов, предупреждает структурное прогрессирование и способствует восстановлению функциональной активности.
Выбор биологической терапии соответствует принципу лечения до достижения цели : необходимо добиться ремиссии или низкой активности заболевания и регулярно оценивать клинический ответ. Недостаточная эффективность двух синтетических базисных препаратов, применявшихся в монотерапии или комбинации, является основанием для назначения биологического базисного препарата, в том числе адалимумаба, при отсутствии противопоказаний. Перед началом терапии требуется оценка риска инфекций, скрининг на туберкулёз и вирусные гепатиты, а также контроль вакцинационного статуса.
Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль и воспаление, но не обеспечивают полноценного контроля иммуновоспалительного процесса и не предотвращают эрозивное поражение суставов. Системные глюкокортикостероиды не являются предпочтительной стратегией длительной терапии псориатического артрита из-за риска обострения кожного псориаза и стероидозависимости. Хирургическое лечение рассматривают только при выраженном необратимом структурном повреждении или тяжёлой функциональной недостаточности, а не как следующий этап медикаментозной эскалации.
| Подход | Основная роль | Место при недостаточном эффекте метотрексата и лефлуномида |
|---|---|---|
| Синтетические базисные препараты | Подавление периферического синовита и предупреждение прогрессирования | При неэффективности адекватной терапии требуется переход к биологическому или таргетному синтетическому препарату |
| Адалимумаб | Ингибитор ФНО-α; оказывает противовоспалительное и болезнь-модифицирующее действие | Обоснованный вариант эскалации при активном периферическом артрите, резистентном к синтетическим базисным препаратам |
| Другие биологические препараты | Ингибиторы ИЛ-17, ИЛ-12/23, другие ингибиторы ФНО-α | Могут применяться с учётом доминирующих проявлений, сопутствующих заболеваний, противопоказаний и доступности терапии |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Симптоматическое уменьшение боли и утренней скованности | Не заменяют базисную терапию и не должны рассматриваться как единственный способ контроля активного артрита |
| Системные глюкокортикостероиды | Быстрое, но кратковременное подавление воспаления | Не являются предпочтительной длительной стратегией; возможны только в ограниченных клинических ситуациях |
| Хирургическое лечение | Коррекция необратимого повреждения сустава и восстановление функции | Не показано как стандартная замена эскалации противовоспалительной терапии при сохраняющейся активности заболевания |
Таким образом, добавление адалимумаба соответствует современному принципу ступенчатого лечения активного псориатического артрита после неудачи синтетических базисных препаратов. Эффективность терапии оценивают по числу болезненных и припухших суставов, выраженности боли, функциональному статусу и объективным признакам воспаления. При достижении цели лечение продолжают с регулярным мониторингом безопасности и активности заболевания.