2) дексаметазон
3) преднизолон (+)
4) триамцинолон
Для длительной поддерживающей системной глюкокортикоидной терапии наиболее обоснован преднизолон. Он относится к глюкокортикоидам средней продолжительности действия: его биологический эффект сохраняется примерно 12–36 часов, что позволяет применять препарат обычно один раз в сутки и достаточно гибко снижать дозу до минимально эффективной. В ревматологии преднизолон традиционно используется как системный противовоспалительный и иммуносупрессивный препарат; 5 мг преднизолона приблизительно соответствуют 20 мг гидрокортизона по противовоспалительной активности.
Глюкокортикоиды связываются с внутриклеточным глюкокортикоидным рецептором и изменяют транскрипцию большого числа генов, подавляя синтез провоспалительных цитокинов и активность таких регуляторных путей, как NF-κB и AP-1. В результате уменьшаются клеточная воспалительная реакция, сосудистая проницаемость и иммунная активация. При хроническом применении принципиально важна не максимальная противовоспалительная мощность, а возможность подобрать наименьшую эффективную дозу и постепенно ее уменьшать; после длительного лечения отменять препарат необходимо постепенно из-за подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Дексаметазон и бетаметазон обладают высокой активностью и длительным биологическим действием, поэтому вызывают более продолжительное воздействие на глюкокортикоидные рецепторы и выраженное подавление секреции АКТГ и эндогенного кортизола; для рутинной многомесячной поддерживающей терапии это обычно менее удобно. Триамцинолон по длительности действия ближе к преднизолону, однако является фторированным глюкокортикоидом; длительное воздействие фторированных препаратов ассоциируется, в частности, с большей склонностью к стероидной миопатии. Поэтому для управляемой пероральной поддерживающей терапии классическим выбором остается преднизолон.
| Глюкокортикоид | Продолжительность действия | Примерная эквивалентная противовоспалительная доза | Особенности при системной терапии |
|---|---|---|---|
| Преднизолон | Средняя, около 12–36 ч | 5 мг | Удобен для перорального приема и постепенной титрации; широко применяется при системных ревматических заболеваниях |
| Дексаметазон | Длительная, около 36–54 ч | ≈0,75–1 мг | Очень высокая активность, практически отсутствует минералокортикоидный эффект; выраженное и длительное подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси |
| Бетаметазон | Длительная | ≈0,75 мг | Высокопотентный длительно действующий препарат; не является стандартным вариантом ежедневной поддерживающей терапии ревматических заболеваний |
| Триамцинолон | Средняя, около 18–36 ч | ≈4 мг | Фторированный глюкокортикоид без значимого минералокортикоидного действия; при длительном системном применении существенен риск катаболических эффектов и миопатии |
| Метилпреднизолон | Средняя, около 12–36 ч | ≈4 мг | Альтернатива преднизолону; также широко используется внутривенно в высоких дозах для пульс-терапии тяжелых проявлений |
| Гидрокортизон | Короткая, около 8–12 ч | 20 мг | Выраженнее минералокортикоидное действие; чаще применяется как заместительный препарат, чем для хронического подавления ревматического воспаления |
Современная ревматология стремится максимально ограничивать суммарную экспозицию системных глюкокортикоидов, поскольку токсичность зависит от дозы и продолжительности лечения. Например, при ревматоидном артрите рекомендации предусматривают преимущественно кратковременное применение с быстрым снижением и отменой, а при заболеваниях, где поддерживающая терапия действительно необходима, дозу стараются минимизировать. Преднизолон удобен именно для такого режима благодаря средней продолжительности действия и возможности точной титрации. При длительном лечении требуется контроль артериального давления, углеводного обмена, риска инфекций, состояния костной ткани и признаков подавления функции надпочечников.