2) дистальные межфаланговые
3) проксимальные межфаланговые (+)
4) крестцово-подвздошные
Проксимальные межфаланговые суставы относятся к типичной зоне поражения при ревматоидном артрите (РА), особенно в сочетании с пястно-фаланговыми суставами и лучезапястными суставами. Для РА характерен хронический иммуновоспалительный синовит с симметричным вовлечением мелких суставов кистей и стоп. Воспалительная инфильтрация синовиальной оболочки приводит к формированию паннуса, разрушению хряща и краевым костным эрозиям.
Поражение проксимальных межфаланговых суставов обычно проявляется припухлостью, болезненностью и утренней скованностью, продолжающейся более 30–60 минут. В отличие от остеоартрита, при РА дистальные межфаланговые суставы обычно сохраняются; их выраженное поражение требует исключения псориатического артрита или узелкового остеоартрита. Крестцово-подвздошные суставы и грудной отдел позвоночника не являются типичной локализацией РА; аксиальные проявления при этом заболевании преимущественно связаны с шейным отделом позвоночника, включая атлантоаксиальную нестабильность.
Распределение артрита имеет важное значение для дифференциальной диагностики, однако само по себе не подтверждает диагноз. Согласно классификационным критериям ACR/EULAR 2010 года, к мелким суставам, учитываемым при оценке, относятся пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые суставы II–V и межфаланговый сустав большого пальца; дистальные межфаланговые и первые запястно-пястные суставы в этот перечень не включаются.
| Локализация или признак | Типичность для ревматоидного артрита | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Проксимальные межфаланговые суставы | Типичное поражение, часто симметричное | Поддерживает диагноз при наличии объективного синовита и других признаков РА |
| Пястно-фаланговые и лучезапястные суставы | Одна из наиболее характерных локализаций | Сочетание с поражением проксимальных межфаланговых суставов типично для раннего РА |
| Дистальные межфаланговые суставы | Обычно не поражаются или поражаются минимально | Выраженное поражение заставляет думать о псориатическом артрите или остеоартрите |
| Крестцово-подвздошные суставы | Не характерны для РА | Сакроилеит более свойственен аксиальному спондилоартриту |
| Шейный отдел позвоночника | Возможное поражение при длительном и активном РА | Риск атлантоаксиальной нестабильности; важен перед хирургическими вмешательствами и интубацией |
| Утренняя скованность и припухлость суставов | Признаки воспалительного артрита | Помогают отличить РА от механической боли при остеоартрите |
| Серопозитивность и эрозии | Ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированному пептиду, краевые эрозии | Повышают вероятность РА и указывают на более высокий риск прогрессирования |
Поражение проксимальных межфаланговых суставов отражает преимущественно периферический, мелкосуставной фенотип РА. Для уточнения диагноза оценивают длительность симптомов, число припухших и болезненных суставов, показатели воспаления, ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Раннее выявление синовита позволяет своевременно начать базисную противоревматическую терапию и предупредить необратимую деформацию кистей.