2) кишечника
3) печени
4) сердца
При ревматоидном артрите вторичный, или реактивный, амилоидоз обычно имеет тип AA и развивается на фоне длительного, недостаточно контролируемого системного воспаления. Под воздействием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина‑6, печень синтезирует большое количество сывороточного амилоида A (SAA); его фрагменты откладываются в тканях в виде нерастворимых фибрилл. Наиболее часто клинически значимое поражение возникает в почках, где амилоид накапливается в клубочках, стенках сосудов и интерстиции.
Ранним проявлением почечного AA-амилоидоза служит стойкая протеинурия, которая по мере прогрессирования может достигать нефротического уровня и сопровождаться отёками, гипоальбуминемией и гиперлипидемией. В дальнейшем развивается хроническая болезнь почек с постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждают биопсией поражённого органа или подкожной жировой клетчатки: при окраске конго красным амилоид даёт характерное яблочно‑зелёное двулучепреломление в поляризованном свете, а тип белка уточняют иммуногистохимически или масс‑спектрометрически.
| Область поражения или метод | Типичные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Почки | Альбуминурия, нефротический синдром, отёки, прогрессирующее снижение функции почек | Наиболее частая и клинически значимая локализация AA-амилоида при длительном ревматоидном артрите |
| Кишечник | Диарея или запор, мальабсорбция, потеря массы тела, нарушения моторики | Поражение возможно, но встречается реже; симптомы нередко неспецифичны |
| Печень | Гепатомегалия, повышение активности щелочной фосфатазы, иногда холестаз | Чаще выявляется как органное отложение без ведущей клинической симптоматики |
| Сердце | Диастолическая дисфункция, рестриктивная кардиомиопатия, нарушения ритма | Для AA-амилоидоза менее характерно, чем для AL-амилоидоза; выраженное поражение сердца требует уточнения типа амилоида |
| Морфологическое подтверждение | Аморфные эозинофильные внеклеточные отложения | Конго красный и яблочно‑зелёное двулучепреломление подтверждают наличие амилоида |
| Дифференциация с AL-амилоидозом | При AA имеется хроническое воспалительное заболевание; при AL — клон плазматических клеток и моноклональные лёгкие цепи | Необходимы электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки и мочи, исследование свободных лёгких цепей |
| Лечение | Подавление активности ревматоидного артрита, контроль протеинурии и почечной недостаточности | Снижение уровня SAA способно остановить прогрессирование и частично уменьшить отложение AA-амилоида |
Профилактика амилоидоза заключается в раннем назначении базисной противоревматической терапии и достижении устойчивой ремиссии заболевания. При недостаточном контроле воспаления могут применяться генно-инженерные биологические препараты, включая ингибиторы интерлейкина‑6 и фактора некроза опухоли α. Пациентам с ревматоидным артритом необходимо регулярно оценивать общий анализ мочи, альбуминурию или протеинурию и функцию почек. Таким образом, преимущественное поражение почек отражает органотропность AA-амилоида и определяет ведущую клиническую значимость этого осложнения.