2) ревматоидные узелки
3) токсины
4) первичные воспаления в тканях хряща
При ревматоидном артрите хроническое иммуновоспалительное поражение начинается преимущественно в синовиальной оболочке. Под действием провоспалительных цитокинов, прежде всего фактора некроза опухоли α, интерлейкинов-1 и -6, происходит пролиферация синовиоцитов, неоангиогенез и выраженная гипертрофия синовиальных ворсин. Разрастающаяся патологическая ткань формирует паннус — агрессивную грануляционную ткань, распространяющуюся на суставной хрящ и субхондральную кость.
Клетки паннуса выделяют матриксные металлопротеиназы и другие протеолитические ферменты, разрушающие коллаген и протеогликаны хрящевого матрикса. Одновременно активируется система RANK–RANKL, стимулирующая дифференцировку остеокластов и образование краевых костных эрозий. Поэтому гипертрофированные синовиальные ворсины не являются только морфологическим признаком синовита, а непосредственно участвуют в прогрессирующем повреждении суставных поверхностей.
Ревматоидные узелки представляют собой внесуставные очаги фибриноидного некроза и не вызывают непосредственного разрушения хряща. Первичное воспаление хрящевой ткани для ревматоидного артрита нехарактерно: хрящ повреждается вторично вследствие инвазии паннуса и действия воспалительных медиаторов. Неспецифические токсины также не рассматриваются как ведущий патогенетический фактор эрозивного артрита.
| Признак | Ревматоидный артрит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Первичная локализация воспаления | Синовиальная оболочка | Формируется хронический пролиферативный синовит |
| Основной деструктивный субстрат | Паннус из гипертрофированной синовии | Инвазия в хрящ и субхондральную кость |
| Разрушение хряща | Действие металлопротеиназ и протеаз | Сужение суставной щели на рентгенограммах |
| Разрушение кости | Активация остеокластов через RANKL | Краевые костные эрозии |
| Типичное распределение | Симметричный полиартрит мелких суставов | Помогает отличать от многих других артропатий |
| Лабораторные маркеры | Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду | Поддерживают диагноз, особенно при наличии эрозий |
| Отличие от остеоартроза | Преобладают синовит и иммунное воспаление | При остеоартрозе ведущей является дегенерация хряща с остеофитами |
Структурное повреждение суставов может начинаться уже на ранних стадиях заболевания и в дальнейшем становиться необратимым. Именно поэтому терапия должна быть направлена не только на уменьшение боли и припухлости, но и на подавление активности синовита. Раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов снижает образование паннуса и риск развития эрозий. Оценка динамики заболевания включает клинические индексы активности и методы визуализации суставов.