2) развития врожденных пороков сердца
3) костных аномалий скелета
4) преждевременного закрытия артериального протока (+)
НПВП ингибируют циклооксигеназу и снижают синтез простагландина E2, который в норме поддерживает расслабление гладкой мускулатуры артериального протока и его открытое состояние у плода. В III триместре чувствительность протока к простагландиновому дефициту особенно значима, поэтому возможно его прогрессирующее сужение вплоть до преждевременного закрытия. Это объясняет, почему именно данный вариант является правильным.
Закрытие артериального протока увеличивает постнагрузку на правый желудочек и сопротивление кровотоку в легочной артерии. Следствием могут стать дилатация и дисфункция правых отделов сердца, трикуспидальная регургитация, водянка плода и персистирующая легочная гипертензия новорождённого. При фетальной эхокардиографии выявляют ускорение и турбулентность кровотока в протоке, уменьшение его диаметра, изменение диастолического компонента спектра, а при выраженном нарушении — признаки перегрузки правого желудочка.
Другие перечисленные состояния не являются типичным прямым следствием приема НПВП в поздние сроки. Гипоплазия легочной артерии и врожденные пороки сердца представляют собой структурные аномалии, формирующиеся в процессе эмбриогенеза, тогда как медикаментозная констрикция протока имеет преимущественно функциональный и потенциально обратимый характер. Дополнительным осложнением НПВП во второй половине беременности может быть снижение почечной перфузии плода с уменьшением продукции мочи и развитием маловодия.
| Состояние или фактор | Основной механизм | Пренатальные признаки | Отличительная особенность |
|---|---|---|---|
| Прием НПВП в III триместре | Ингибирование ЦОГ и снижение синтеза PGE2 | Сужение протока, ускорение кровотока, турбулентность, возможна трикуспидальная регургитация | Связь с лекарственной экспозицией и возможная обратимость после отмены |
| Преждевременное закрытие артериального протока | Резкое повышение постнагрузки на правый желудочек | Дилатация правых отделов сердца, снижение функции правого желудочка, водянка плода | Функциональное нарушение фетального кровообращения, способное привести к легочной гипертензии |
| Маловодие, индуцированное НПВП | Снижение почечного кровотока и продукции мочи у плода | Снижение индекса амниотической жидкости или максимального вертикального кармана | Не является признаком закрытия протока, но часто сопровождает позднюю экспозицию НПВП |
| Гипоплазия легочной артерии | Врожденное недоразвитие сосуда | Стойкое уменьшение диаметра легочной артерии, нередко в составе сложного порока | Структурная аномалия, не возникающая остро после приема НПВП |
| Врожденный порок сердца | Нарушение формирования камер, перегородок или магистральных сосудов | Анатомический дефект при эхокардиографии плода | Не ограничивается изолированной динамикой артериального протока |
| Тактика при подозрении на медикаментозную констрикцию | Устранение причинного воздействия и оценка гемодинамики | Повторная фетальная эхокардиография, оценка функции правого желудочка и количества околоплодных вод | Системные НПВП в поздние сроки избегают; решение принимают совместно акушер-гинеколог и специалист по фетальной кардиологии |
При выявлении сужения протока НПВП отменяют, если это клинически возможно, и проводят динамическое наблюдение за состоянием плода. Риск зависит от препарата, дозы, длительности лечения и срока беременности, поэтому самостоятельное применение обезболивающих в III триместре недопустимо. Низкодозированная ацетилсалициловая кислота, назначенная по акушерским показаниям, не полностью эквивалентна стандартным противовоспалительным дозам НПВП, а вопрос ее продолжения решают индивидуально. При выраженной дисфункции правых отделов сердца требуется подготовка специализированной перинатальной и неонатальной помощи.