2) наличие выраженного воспаления
3) инфекционный процесс в суставе (+)
4) ограничение функции
Инфекционный процесс в суставе является противопоказанием к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов, поскольку эти препараты подавляют локальный иммунный ответ, активность нейтрофилов и продукцию провоспалительных медиаторов. При септическом артрите это может способствовать распространению инфекции и прогрессированию разрушения хряща и субхондральной кости. Дополнительная опасность заключается в маскировании боли, припухлости и лихорадки, из-за чего ухудшение состояния может быть распознано позднее.
Перед инъекцией необходимо исключить инфекционный артрит, особенно при остром моноартрите с выраженной болью, гипертермией кожи, выпотом и ограничением движений. Ключевым методом диагностики является артроцентез с исследованием синовиальной жидкости: подсчётом клеток, окраской по Граму, бактериологическим посевом и, при необходимости, определением кристаллов методом поляризационной микроскопии. При подозрении на инфекцию приоритет имеют эвакуация гнойного содержимого, микробиологическая диагностика и системная антибактериальная терапия, а не введение ГКС.
Повышение СОЭ само по себе не является противопоказанием: этот показатель отражает системную воспалительную активность, но не определяет её причину. Выраженный асептический синовит и ограничение функции могут, напротив, быть показаниями к локальной терапии после уточнения диагноза и исключения инфекции. Таким образом, решающим является не интенсивность воспаления как таковая, а его инфекционная природа.
| Клиническая ситуация | Диагностическое значение | Тактика в отношении внутрисуставных ГКС |
|---|---|---|
| Острый моноартрит с лихорадкой, выраженной болью и выпотом | Высокая вероятность септического артрита; требуется срочная пункция | Введение противопоказано до исключения инфекции |
| Гнойная синовиальная жидкость, положительная окраска по Граму или посев | Подтверждённый инфекционный процесс в суставе | ГКС не вводят; проводят дренирование и антибактериальное лечение |
| Высокий цитоз синовиальной жидкости преимущественно за счёт нейтрофилов | Признак интенсивного воспаления; сам по себе не различает инфекционный и стерильный процесс | Необходимы посев и клиническая оценка до инъекции |
| Асептический синовит при ревматоидном артрите или другом воспалительном артрите | Воспаление без доказательств микробной инфекции | Внутрисуставные ГКС могут применяться по показаниям после исключения инфекции |
| Повышение СОЭ и С-реактивного белка без признаков локальной инфекции | Отражает системную воспалительную активность, но не является самостоятельным противопоказанием | Оценивают причину воспаления и сопутствующие риски |
| Ограничение движений вследствие боли и синовита | Симптом поражения сустава, а не самостоятельный запрет на инъекцию | Возможна локальная терапия при подтверждённом неинфекционном характере процесса |
| Инфекция кожи или мягких тканей в области предполагаемой пункции | Риск заноса микроорганизмов в суставную полость | Инъекцию откладывают до санации инфекционного очага |
При любой неопределённости внутрисуставное введение ГКС следует отложить до получения результатов диагностической пункции и оценки клинической картины. Отрицательный первоначальный результат посева не исключает инфекцию при наличии высокой клинической вероятности, особенно после предшествующей антибактериальной терапии. Безопасность процедуры определяется строгим соблюдением асептики, правильным выбором показаний и исключением септического артрита.