2) острой ревматической лихорадке
3) реактивном артрите
4) септическом артрите (+)
Выраженная гиперемия, локальное повышение температуры, отёк, резкая болезненность и почти полное ограничение движений характерны для интенсивного острого воспаления. При септическом артрите бактериальная инфекция полости сустава вызывает активацию врождённого иммунного ответа, расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров и массивную нейтрофильную инфильтрацию синовиальной оболочки. В результате формируется гнойный выпот; гиперемия кожи над суставом особенно типична при поверхностно расположенных суставах.
Септический артрит следует рассматривать как неотложное состояние, поскольку быстрое разрушение хряща может привести к анкилозу, остеомиелиту и сепсису. Наиболее часто поражается один сустав, обычно коленный или тазобедренный; возможны лихорадка, озноб и выраженное ухудшение общего состояния. Подтверждение проводят срочной артроцентезой: исследуют синовиальную жидкость, выполняют подсчёт клеток с лейкоформулой, окраску по Граму и посев. Лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, нередко более 50×109/л, поддерживает диагноз, однако нормальные показатели не исключают инфекцию, особенно на ранней стадии или у иммунокомпрометированных пациентов.
При остеоартрозе гиперемия обычно отсутствует, а при обострении ограничивается умеренным повышением температуры и небольшим выпотом. Для острой ревматической лихорадки типичен мигрирующий полиартрит крупных суставов, тогда как реактивный артрит чаще представлен асимметричным олигоартритом нижних конечностей, развившимся после инфекции. Эти состояния могут сопровождаться покраснением, но выраженная локальная гиперемия в сочетании с острым моноартритом прежде всего требует исключения бактериальной инфекции.
| Признак | Остеоартроз | Острая ревматическая лихорадка | Реактивный артрит | Септический артрит |
|---|---|---|---|---|
| Начало и течение | Постепенное, хроническое; возможны обострения | Острое, мигрирующее поражение суставов | Через 1–4 недели после инфекции, обычно острое | Внезапное, быстро прогрессирующее |
| Распределение суставного синдрома | Чаще коленные, тазобедренные, мелкие суставы кистей; нередко асимметрично | Мигрирующий полиартрит крупных суставов | Асимметричный олигоартрит, преимущественно суставов нижних конечностей | Чаще острый моноартрит, возможен полиартрит |
| Гиперемия и местная температура | Обычно отсутствуют или выражены минимально | Возможны над воспалённым суставом | Возможны, чаще умеренные | Обычно резко выражены, с интенсивным отёком и болезненностью |
| Системные проявления | Как правило, отсутствуют | Лихорадка, кардит, хорея и другие признаки постстрептококкового процесса | Уретрит или цервицит, конъюнктивит, энтезит, кожные проявления | Лихорадка, озноб, интоксикация; возможен сепсис |
| Синовиальная жидкость | Невоспалительная или слабовоспалительная | Воспалительная, стерильная | Воспалительная, стерильная при отсутствии другой инфекции | Гнойная, нейтрофильная; возможен рост возбудителя при посеве |
| Ключевой диагностический ориентир | Рентгенологические признаки дегенеративных изменений | Критерии Джонса и доказательство предшествующей инфекции Streptococcus pyogenes | Связь с недавней инфекцией при исключении других причин артрита | Артроцентеза с микробиологическим исследованием и оценкой клеточного состава |
| Тактика | Нефармакологическое лечение, ЛФК, анальгетики и другие методы терапии остеоартроза | Эрадикация стрептококка и противовоспалительная терапия | Лечение триггерной инфекции и противовоспалительная терапия | Неотложное дренирование сустава и системная антибактериальная терапия |
Таким образом, правильный ответ определяется сочетанием выраженной гиперемии с признаками острого гнойного воспаления. Одного внешнего вида сустава недостаточно для окончательной диагностики: необходим анализ синовиальной жидкости и микробиологическое исследование. При клиническом подозрении на септический артрит лечение нельзя откладывать до получения результата посева; после взятия диагностических образцов начинают эмпирическую антибактериальную терапию и обеспечивают санацию сустава.