2) ритуксимаба (+)
3) цертолизумаба пэгол
4) голимумаба
Наименьший риск реактивации латентной туберкулёзной инфекции среди перечисленных препаратов связан с ритуксимабом — генно-инженерным моноклональным антителом к CD20. Его действие заключается в длительной деплеции В-лимфоцитов, тогда как он не блокирует фактор некроза опухоли α (ФНО-α), играющий ключевую роль в активации макрофагов и поддержании целостности туберкулёзной гранулёмы. Поэтому подавление В-клеточного звена обычно существенно меньше нарушает контроль над микобактериями, чем терапия ингибиторами ФНО-α.
Инфликсимаб и голимумаб являются моноклональными антителами к ФНО-α, а цертолизумаб пэгол — пегилированным Fab-фрагментом с той же мишенью; при блокаде ФНО-α повышается вероятность разрушения гранулём и гематогенной диссеминации Mycobacterium tuberculosis. Риск особенно значим при применении моноклональных антител к ФНО-α и возрастает при сочетании с глюкокортикостероидами, высокой активности заболевания и наличии дополнительных факторов иммунодефицита. Низкий риск на фоне ритуксимаба не является нулевым, поэтому перед любой биологической терапией необходим скрининг на латентную инфекцию.
| Препарат или подход | Основная мишень | Влияние на противотуберкулёзную защиту | Оценка риска реактивации |
|---|---|---|---|
| Ритуксимаб | CD20 В-лимфоцитов | Не блокирует непосредственно ФНО-α и сохранняет функцию гранулём в большей степени | Обычно низкий среди указанных вариантов; отдельные случаи возможны |
| Инфликсимаб | ФНО-α | Нарушает активацию макрофагов и поддержание гранулём | Высокий, особенно при латентной инфекции без профилактического лечения |
| Голимумаб | ФНО-α | Ослабляет клеточные механизмы ограничения внутригранулёмных микобактерий | Повышенный; требуется обязательное исключение латентного туберкулёза |
| Цертолизумаб пэгол | ФНО-α | Подавляет ключевой цитокин противомикобактериальной защиты, несмотря на отсутствие Fc-фрагмента | Выше, чем при анти-CD20-терапии; риск зависит от длительности и сочетанной иммуносупрессии |
| Скрининг перед назначением ГИБП | IGRA или проба Манту, рентгенография/КТ органов грудной клетки, оценка факторов риска | Позволяет отличить латентную инфекцию от активного туберкулёза и своевременно начать профилактику | Обязателен независимо от предполагаемого класса биологического препарата |
Латентную туберкулёзную инфекцию диагностируют при положительном IGRA-тесте или туберкулиновой пробе при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного заболевания. При выявлении активного туберкулёза биологическую терапию не начинают, а при латентной инфекции решают вопрос о профилактическом лечении до или одновременно с началом иммуносупрессии. В процессе терапии необходим контроль симптомов, включая длительный кашель, лихорадку, ночную потливость и снижение массы тела.