2) инфликсимабом
3) ритуксимабом (+)
4) голимумабом
Ритуксимаб связан с наименьшим риском реактивации латентной туберкулёзной инфекции среди перечисленных препаратов. Это анти-CD20-антитело, вызывающее длительную деплецию В-лимфоцитов, но не блокирующее непосредственно фактор некроза опухоли α (ФНО-α). ФНО-α имеет ключевое значение для активации макрофагов и поддержания туберкулёзной гранулёмы, поэтому его нейтрализация существенно повышает вероятность разрушения гранулём и диссеминации микобактерий. По данным наблюдательных исследований и фармаконадзора, при лечении ритуксимабом реактивация туберкулёза встречается редко.
Инфликсимаб и голимумаб являются моноклональными ингибиторами ФНО-α и относятся к биологическим препаратам с наиболее выраженным риском реактивации латентного туберкулёза, особенно при сочетании с глюкокортикостероидами и другими иммуносупрессантами. Цертолизумаб пэгол также блокирует ФНО-α; отсутствие Fc-фрагмента может влиять на отдельные иммунологические эффекты, но не устраняет риск туберкулёзной инфекции. Поэтому низкий риск на фоне ритуксимаба следует понимать как сравнительный: он не исключает необходимость предварительного обследования и наблюдения за пациентом.
| Препарат или принцип | Мишень и механизм | Влияние на гранулёму | Риск реактивации туберкулёза | Практическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Ритуксимаб | Деплеция CD20-положительных В-лимфоцитов | Не блокирует ФНО-α напрямую; поддержание гранулёмы обычно сохраняется | Низкий среди перечисленных препаратов, но не нулевой | Скрининг на латентную инфекцию необходим до начала терапии |
| Инфликсимаб | Моноклональное антитело к ФНО-α | Может нарушать активацию макрофагов и целостность гранулём | Высокий | Особенно важны исключение активного туберкулёза и профилактическое лечение латентной инфекции |
| Голимумаб | Моноклональное антитело к ФНО-α | Подавляет ключевой механизм контроля внутриклеточных микобактерий | Повышенный, сопоставимый с риском при других ингибиторах ФНО-α | До лечения проводят иммунологический скрининг и рентгенологическую оценку |
| Цертолизумаб пэгол | Пэгилированный Fab′-фрагмент, связывающий ФНО-α | Сохраняется возможность нарушения гранулематозного ответа | Повышенный по сравнению с ритуксимабом; абсолютный риск может различаться | Отсутствие Fc-фрагмента не является основанием для отказа от скрининга |
| IGRA или туберкулиновая проба | Выявление иммунного ответа на антигены M. tuberculosis | Подтверждают инфекцию, но не различают латентную и активную форму | Оценивают вероятность латентной инфекции | Результат интерпретируют вместе с анамнезом, эпидемиологическими факторами и визуализацией |
| Исключение активного туберкулёза | Оценка симптомов, рентгенографии или КТ органов грудной клетки, при показаниях — исследование мокроты | Позволяет отличить активный процесс от латентной инфекции | Необходима перед любой биологической терапией | При латентной инфекции назначают профилактическое лечение; при активной — противотуберкулёзную терапию |
Перед назначением любого биологического препарата оценивают контакт с туберкулёзом, ранее перенесённую инфекцию, результаты IGRA или туберкулиновой пробы и данные лучевой диагностики. Положительный иммунологический тест сам по себе не доказывает активное заболевание, поэтому требуется исключить клинически значимый туберкулёз. При выявлении латентной инфекции профилактическое лечение обычно начинают до иммуносупрессии, а сроки старта биологической терапии определяют индивидуально с учётом активности ревматического заболевания и риска туберкулёза.