2) 2,5 — 3 раза в сутки в течение 3 месяцев
3) 15-25 — 1 раз в неделю (+)
4) 2,5 — через день
Метотрексат является базисным синтетическим противоревматическим препаратом первой линии при ревматоидном артрите. Его назначают строго один раз в неделю, обычно начиная с 10–15 мг с последующим повышением дозы до 20–25 мг в неделю в зависимости от активности заболевания, переносимости и функции почек. Быстрая титрация как минимум до 15 мг в неделю и возможность увеличения до 25 мг соответствуют современным рекомендациям по лечению ревматоидного артрита.
Противовоспалительное действие метотрексата при ревматоидном артрите связано преимущественно с внутриклеточным образованием полиглутаматов, подавлением ферментов пуринового обмена и накоплением аденозина. Аденозин уменьшает активацию нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, снижает продукцию провоспалительных цитокинов и тем самым подавляет хронический синовит. Клинический эффект развивается постепенно, обычно в течение нескольких недель, поэтому препарат применяют длительно в рамках стратегии лечения до достижения цели — ремиссии или низкой активности заболевания.
Ежедневное или многодневное подряд применение ревматологических доз недопустимо, поскольку может вызвать тяжёлую миелосупрессию, мукозит, гепатотоксичность и другие потенциально смертельные осложнения. Для уменьшения токсичности назначают фолиевую кислоту, как правило, в дни, свободные от приёма метотрексата. До начала терапии и в процессе лечения контролируют общий анализ крови, активность печёночных трансаминаз, уровень креатинина и расчётную скорость клубочковой фильтрации.
| Параметр | Рациональный подход | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Режим применения | Один раз в неделю | Предотвращает кумуляцию препарата и тяжёлую токсичность, характерную для ошибочного ежедневного приёма |
| Рабочий диапазон доз | 15–25 мг в неделю | Обеспечивает достаточную противовоспалительную активность у большинства взрослых пациентов |
| Титрация | Постепенное повышение дозы с учётом ответа и переносимости | Позволяет быстрее достичь терапевтической концентрации и оценить безопасность лечения |
| Путь введения | Пероральный или подкожный | Подкожное введение предпочтительно при недостаточном эффекте, нарушении всасывания или желудочно-кишечной непереносимости |
| Фолатная поддержка | Фолиевая кислота вне дня приёма метотрексата | Снижает частоту стоматита, цитопений, диспепсии и повышения активности трансаминаз |
| Лабораторный контроль | Гемограмма, АЛТ, АСТ, креатинин и расчётная СКФ | Обеспечивает раннее выявление миелотоксичности, гепатотоксичности и нарушения выведения препарата |
| Основные ограничения | Беременность, выраженные цитопении, тяжёлое поражение печени или почек | При этих состояниях возрастает риск тератогенного действия и системной токсичности |
Эффективность лечения оценивают по динамике числа болезненных и припухших суставов, острофазовых показателей и интегральных индексов активности, например DAS28. При недостаточном ответе следует проверить приверженность, оптимизировать дозу и рассмотреть подкожный путь введения до смены базисной терапии. Одновременное применение фолиевой кислоты не устраняет необходимость лабораторного наблюдения. Пациент должен получить чёткую письменную инструкцию о еженедельном режиме, поскольку ошибка в частоте приёма представляет серьёзную угрозу безопасности.