2) отмена базисной противовоспалительной терапии, так как во время беременности ожидается снижение активности заболевания
3) отмена метотрексата, назначение гидроксихлорохина (+)
4) продолжение терапии метотрексатом в меньшей дозе
Метотрексат противопоказан при планировании и наступлении беременности из-за эмбриотоксического и тератогенного действия. Он является антагонистом фолатов и ингибирует дигидрофолатредуктазу, нарушая синтез ДНК и пролиферацию клеток эмбриона; применение связано с повышением риска ранней потери беременности и врождённых пороков развития. Поэтому препарат отменяют заблаговременно, обычно не менее чем за 3 месяца до зачатия, с обеспечением надёжной контрацепции в период выведения.
Гидроксихлорохин относится к базисным противоревматическим препаратам с благоприятным профилем репродуктивной безопасности и может применяться во время беременности для поддержания контроля активности ревматоидного артрита. Отмена всей базисной терапии только из-за беременности нерациональна: высокая активность заболевания также ухудшает течение беременности и повышает риск осложнений. Лефлуномид, напротив, обладает тератогенным потенциалом и длительно сохраняется в организме, поэтому при его применении требуется специальная процедура элиминации холестирамином, а не простая замена метотрексата.
| Препарат или подход | Тактика при планировании беременности | Обоснование |
|---|---|---|
| Метотрексат | Отменить не менее чем за 3 месяца до зачатия | Антагонист фолатов; эмбриотоксичность и тератогенность |
| Лефлуномид | Не назначать; при предшествующем приёме — отмена и ускоренная элиминация | Тератогенный потенциал и длительная циркуляция активного метаболита |
| Гидроксихлорохин | Продолжить или назначить как совместимый с беременностью БПВП | Сохраняет базисный контроль заболевания, не имеет доказанного значимого повышения риска пороков развития |
| Сульфасалазин | Может использоваться при необходимости контроля активности | Допустимый вариант базисной терапии; требуется адекватное обеспечение фолатами |
| Глюкокортикоиды | Применять в минимальной эффективной дозе при обострении | Возможны для кратковременного контроля воспаления, но длительное применение повышает риск материнских и плодовых осложнений |
| Биологические БПВП | Рассматривать при недостаточной эффективности совместимых стандартных препаратов | Решение зависит от активности болезни, класса препарата и срока беременности |
| Полная отмена базисной терапии | Не является рутинной тактикой | Ремиссия при беременности непредсказуема, а послеродовое обострение встречается часто |
До зачатия необходимы оценка активности ревматоидного артрита, пересмотр всей лекарственной терапии и согласование плана ведения с ревматологом и акушером-гинекологом. Предпочтительно планировать беременность на фоне стойкой низкой активности или ремиссии заболевания. После отмены метотрексата следует подтвердить завершение периода ожидания и продолжать наблюдение за активностью артрита, поскольку необходимость лечения сохраняется и во время беременности.