2) при неэффективности сульфасалазина и локальной терапии
3) при персистирующей высокой активности, несмотря на стандартную терапию НПВП (+)
4) после применения по крайней мере двух базисных противовоспалительных препаратов и сохранении высокой активности
Ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО-α) относятся к генно-инженерным биологическим препаратам, подавляющим один из ключевых провоспалительных цитокинов при аксиальном спондилоартрите. Их назначение рассматривают у пациентов с сохраняющейся высокой активностью заболевания после адекватной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в максимально переносимых дозах, при отсутствии противопоказаний. Такой подход обусловлен тем, что НПВП являются базовой фармакотерапией аксиального поражения, а переход к биологической терапии необходим при недостаточном контроле боли, скованности и воспалительной активности.
Высокую активность оценивают с использованием валидированных индексов, прежде всего ASDAS и BASDAI: ориентировочно ASDAS ≥2,1 соответствует высокой активности, а BASDAI ≥4 — клинически значимой активности заболевания. Дополнительными основаниями для выбора генно-инженерной терапии служат повышение С-реактивного белка и признаки активного воспаления по МРТ крестцово-подвздошных суставов или позвоночника. Поэтому сохраняющаяся активность на фоне стандартной терапии НПВП является правильным критерием для назначения ингибитора ФНО-α.
Сульфасалазин и другие стандартные базисные противовоспалительные препараты не обеспечивают достаточного контроля изолированного аксиального воспаления; их применение может быть оправдано преимущественно при периферическом артрите. Неудача терапии ингибитором интерлейкина-6 не является условием начала лечения ингибитором ФНО-α, поскольку блокаторы интерлейкина-6 не относятся к стандартной последовательной терапии аксиального спондилоартрита. Также не требуется предварительное применение двух базисных препаратов, неэффективных при аксиальном варианте заболевания.
| Критерий или лечебный подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Аксиальный спондилоартрит | Включает нерентгенологический и рентгенологический варианты; при анкилозирующем спондилите имеются структурные изменения крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника. |
| НПВП | Первая линия медикаментозного лечения; применяются в адекватной дозе и с оценкой эффекта после достаточной продолжительности терапии, при необходимости последовательно используются разные препараты. |
| Высокая активность | Определяется по ASDAS, BASDAI, выраженности воспалительной боли и утренней скованности; ориентиры — ASDAS ≥2,1 или BASDAI ≥4. |
| Объективные признаки воспаления | Повышение С-реактивного белка и активные воспалительные изменения на МРТ повышают вероятность ответа на биологическую терапию и учитываются при выборе лечения. |
| Ингибиторы ФНО-α | Назначаются при сохраняющейся высокой активности несмотря на адекватную терапию НПВП; уменьшают воспаление, боль и скованность, а также улучшают функциональное состояние. |
| Сульфасалазин | Не обладает доказанной эффективностью в отношении преимущественно аксиальных симптомов; может применяться при сопутствующем периферическом артрите. |
| Ингибиторы интерлейкина-6 | Не являются обязательным предшествующим этапом и стандартом лечения аксиального спондилоартрита, поэтому их неэффективность не служит условием для начала терапии ингибитором ФНО-α. |
Перед началом биологической терапии необходимо подтвердить диагноз, оценить активность и функциональные ограничения, а также исключить инфекции и другие противопоказания. Особое внимание уделяют скринингу на туберкулез, вирусные гепатиты и оценке вакцинационного статуса. В дальнейшем эффективность лечения контролируют по клиническим индексам, лабораторным показателям и, при необходимости, данным МРТ. При недостаточном ответе или непереносимости возможна смена ингибитора ФНО-α либо переход на другой препарат таргетной терапии.