2) резкое нарастание интоксикации
3) выраженное нарушение гемодинамики
4) скудные выделения из влагалища
Ключевым ориентиром являются сроки возникновения заболевания: обычно 4–9-е сутки после операции. Такой интервал связан с постепенным прогрессированием послеродового эндометрита, ишемией и инфицированием краёв маточного разреза, формированием частичной несостоятельности швов и проникновением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вначале воспаление может ограничиваться областью малого таза, а затем распространяться на тазовую и париетальную брюшину.
Для этого варианта перитонита нередко характерно постепенное, относительно стёртое развитие клинической картины. Выраженная интоксикация и гемодинамические нарушения могут отсутствовать на раннем этапе или нарастать не сразу, поэтому отсутствие шока не исключает тяжёлого инфекционного процесса. Лохии могут быть мутными, гнойными, зловонными или скудными при нарушении их оттока, однако их объём не является специфическим диагностическим критерием.
Диагноз устанавливают по совокупности признаков: сохраняющейся лихорадке и тахикардии, субинволюции и болезненности матки, симптомам пареза кишечника и раздражения брюшины, а также данным ультразвукового исследования. Наиболее значимы дефект или неоднородность зоны маточного шва, жидкостное образование в области рубца, скопление жидкости в малом тазу, иногда газ в тканях. При неясной картине применяют компьютерную томографию, но при клиническом подозрении лечение не должно откладываться до визуализации.
| Критерий | Перитонит при эндометрите и несостоятельности маточного шва | Ранний перитонит при интраоперационном повреждении или контаминации кишечника |
|---|---|---|
| Типичные сроки | 4–9-е сутки после операции | Чаще первые 1–3 суток |
| Основной механизм | Прогрессирование эндометрита, некроз краёв раны, частичное расхождение швов и инфицирование брюшины | Раннее попадание кишечного содержимого или инфицированного экссудата в брюшную полость |
| Темп развития | Постепенный, нередко стёртый; возможна длительная субфебрильная температура | Обычно более острый, с быстрым усилением боли, пареза кишечника и признаков интоксикации |
| Гемодинамика и интоксикация | Могут быть умеренными в начале, несмотря на наличие тяжёлого локального очага | Чаще рано появляются выраженная тахикардия, гипотензия и системная воспалительная реакция |
| Локальные акушерские признаки | Болезненная субинволюция матки, патологические лохии, болезненность в области послеоперационного шва | Акушерские признаки могут быть вторичными; доминируют разлитая боль и симптомы кишечной недостаточности |
| Ультразвуковые признаки | Дефект или неоднородность рубца, жидкость в области матки, тазовый инфильтрат или абсцесс, свободная жидкость | Свободная жидкость, признаки поражения кишечника, иногда внепросветный газ |
| Принцип лечения | Немедленная антибактериальная терапия и хирургическая санация очага: ревизия шва, дренирование, при необходимости удаление матки | Срочная лапаротомия или лапароскопия с устранением повреждения кишечника, санацией и дренированием брюшной полости |
Таким образом, временной промежуток 4–9 суток отражает патогенетическую последовательность развития инфекции, а не случайную особенность течения. У послеродовых пациенток перитонеальные симптомы могут быть менее выраженными, чем ожидается, поэтому решающее значение имеют динамика состояния и сочетание клинических и ультразвуковых признаков. Подозрение на несостоятельность маточного шва требует немедленного привлечения акушерско-хирургической бригады и активной тактики лечения.