2) олигоартикулярном подтипе
3) полиартикулярном подтипе
4) артрите, сочетающемся с энтезитом
Циклоспорин A применяется прежде всего при синдроме активации макрофагов — жизнеугрожающем гипервоспалительном осложнении, наиболее характерном для системного варианта ювенильного идиопатического артрита. В основе синдрома лежат неконтролируемая активация цитотоксических T-лимфоцитов и макрофагов, избыточная продукция провоспалительных цитокинов и развитие вторичного гемофагоцитарного синдрома. Клинически это проявляется стойкой лихорадкой, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, поражением печени, центральной нервной системы и возможной полиорганной недостаточностью.
Циклоспорин связывается с циклофилином и подавляет кальциневрин, вследствие чего блокируются активация транскрипционного фактора NFAT, синтез интерлейкина-2 и пролиферация T-лимфоцитов. Такое действие позволяет уменьшить патологическую T-клеточную стимуляцию макрофагов и интенсивность цитокин-опосредованного воспаления. Препарат может включаться в интенсивную терапию синдрома активации макрофагов, особенно при недостаточном эффекте высоких доз глюкокортикостероидов или быстром прогрессировании состояния; при неосложнённых суставных подтипах ЮИА он не относится к стандартным препаратам первого выбора.
Современная терапия синдрома активации макрофагов подбирается индивидуально и может включать пульс-терапию глюкокортикостероидами, ингибиторы интерлейкина-1 или интерлейкина-6 и другие средства, направленные на подавление гипервоспаления. Одновременно необходимо выявлять инфекционные триггеры, поскольку инфекция может как провоцировать синдром, так и имитировать его проявления.
| Признак | Синдром активации макрофагов | Активный системный ЮИА без синдрома |
|---|---|---|
| Лихорадка | Часто становится стойкой, непрерывной | Типична интермиттирующая лихорадка с суточными пиками |
| Число тромбоцитов | Снижается или быстро уменьшается в динамике | Чаще наблюдается реактивный тромбоцитоз |
| Ферритин | Резко повышается, характерен быстрый рост показателя | Может быть повышен, но обычно без столь выраженной динамики |
| Фибриноген и СОЭ | Фибриноген снижается; СОЭ может парадоксально уменьшаться | Фибриноген и СОЭ обычно повышены вследствие системного воспаления |
| Триглицериды | Повышены вследствие нарушения липидного обмена при гипервоспалении | Выраженная гипертриглицеридемия нехарактерна |
| Поражение печени | Часты значительное повышение трансаминаз, коагулопатия и гепатоспленомегалия | Системные проявления возможны, но тяжёлая печёночная дисфункция требует исключения синдрома |
| Лечебная тактика | Неотложное подавление гипервоспаления; возможны глюкокортикостероиды, циклоспорин A и таргетные препараты | Терапия определяется активностью артрита и системных проявлений, обычно с применением ингибиторов IL-1 или IL-6 |
Диагноз основывается не только на абсолютных лабораторных значениях, но и на их быстром изменении: падение числа клеток крови и фибриногена на фоне нарастающего ферритина особенно подозрительно. По классификационным критериям 2016 года у пациента с системным ЮИА и лихорадкой учитывают сочетание ферритина более 684 нг/мл с тромбоцитопенией, повышением аспартатаминотрансферазы и триглицеридов либо снижением фибриногена. Назначение циклоспорина требует контроля артериального давления, функции почек, концентрации калия и лекарственных взаимодействий из-за риска нефротоксичности и артериальной гипертензии. Своевременное распознавание синдрома и раннее начало интенсивной терапии существенно важнее ожидания развёрнутой картины полиорганной недостаточности.