2) микрокристаллической артропатии
3) подагры
4) системной красной волчанки
Вторичный амилоидоз типа AA является признанным осложнением длительно текущего ревматоидного артрита, особенно при высокой воспалительной активности, эрозивно-деструктивном поражении суставов и недостаточном контроле заболевания. Хроническое воспаление стимулирует синтез в печени сывороточного амилоида A (SAA) — белка острой фазы. Его фрагменты постепенно откладываются в тканях в виде нерастворимых амилоидных фибрилл, преимущественно в почках.
Наиболее характерное проявление — протеинурия, которая может прогрессировать до нефротического синдрома и хронической болезни почек. Возможны также поражение кишечника с нарушением всасывания, печени, селезёнки и сердца, однако кардиальная симптоматика для AA-амилоидоза обычно менее выражена, чем при AL-типе. Риск осложнения связан прежде всего с длительностью и интенсивностью системного воспаления, а не с самим фактом наличия артрита.
Диагноз подтверждают обнаружением амилоида в биоптате ткани при окраске конго красным с характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете; для установления типа используют иммуногистохимическое исследование или масс-спектрометрию. Основной принцип лечения — максимально эффективное подавление воспаления при ревматоидном артрите базисными противоревматическими препаратами и биологической терапией, что снижает концентрацию SAA и замедляет прогрессирование отложений.
| Критерий | Ревматоидный артрит | Микрокристаллические артропатии и подагра | Системная красная волчанка |
|---|---|---|---|
| Связь с AA-амилоидозом | Классическое и наиболее значимое ревматологическое осложнение при длительном активном течении | Возможна преимущественно при редком, длительном и выраженном хроническом воспалении | Встречается редко; обычно требуется длительная высокая воспалительная активность |
| Пусковой механизм | Персистирующее аутоиммунное воспаление с постоянной продукцией SAA | Повторные кристалл-индуцированные воспалительные атаки; при подагре — отложение кристаллов моноурата натрия | Иммунокомплексное воспаление и аутоиммунное поражение органов |
| Наиболее вероятное поражение органов | Почки: альбуминурия, нефротический синдром, снижение функции почек | Почки могут поражаться, но AA-амилоидоз является редким исходом | Почечная дисфункция чаще обусловлена волчаночным нефритом, а не амилоидозом |
| Лабораторный ориентир | Высокие СОЭ, СРБ и SAA при сохраняющейся активности заболевания | Гиперурикемия или признаки кристаллического воспаления не являются специфическими признаками амилоидоза | Иммунологические маркеры активности СКВ; их наличие само по себе не подтверждает AA-амилоидоз |
| Подтверждение диагноза | Биопсия с окраской конго красным, яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете и типирование амилоида как AA | ||
| Принцип профилактики прогрессирования | Раннее и устойчивое подавление основного воспалительного заболевания с контролем СРБ/SAA и мониторингом протеинурии и функции почек | ||
Таким образом, ревматоидный артрит является наиболее типичным заболеванием из представленных для развития вторичного AA-амилоидоза. Обнаружение стойкой протеинурии у пациента с длительным активным артритом требует исключения амилоидного поражения почек наряду с другими причинами нефропатии. Контроль воспалительной активности способен предотвратить формирование новых отложений и уменьшить риск терминальной почечной недостаточности.