2) агонистами I1-имидазолиновых рецепторов
3) блокаторами CD20-рецепторов В-лимфоцитов
4) частичными агонистами никотиновых рецепторов
Сочетание антикоагулянтов с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) повышает риск кровотечений за счёт суммирования фармакодинамических эффектов. Антикоагулянты подавляют образование фибрина в каскаде коагуляции, тогда как НПВС, особенно неселективные ингибиторы циклооксигеназы-1, уменьшают синтез тромбоксана A2 и нарушают агрегацию тромбоцитов. Дополнительно НПВС снижают выработку гастропротективных простагландинов, что способствует эрозивно-язвенному поражению слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клинически опасность комбинации заключается в возможности желудочно-кишечного, носового, мочевого, внутричерепного и других кровотечений. При совместном применении с варфарином некоторые НПВС могут также влиять на его метаболизм или вытеснять его из связи с белками плазмы, однако кровотечение возможно и без значимого увеличения международного нормализованного отношения (МНО), поскольку нарушение функции тромбоцитов и повреждение слизистой не отражаются непосредственно на этом показателе. Риск особенно высок у пациентов пожилого возраста, при язвенной болезни, хронической болезни почек, артериальной гипертензии, одновременном назначении антиагрегантов или глюкокортикостероидов.
Поэтому регулярное назначение НПВС пациенту, получающему антикоагулянтную терапию, требует обоснованной оценки пользы и риска. Предпочтение отдают альтернативным методам обезболивания, минимальной эффективной дозе и кратчайшей продолжительности лечения; при необходимости учитывают гастропротекцию ингибитором протонной помпы. При терапии антагонистами витамина K контролируют МНО, а при применении прямых оральных антикоагулянтов оценивают функцию почек, гемоглобин и клинические признаки кровопотери.
| Компонент или ситуация | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Антикоагулянты | Подавление факторов свертывания и образования фибрина | Снижение способности формировать стабильный тромб; риск кровотечения является ожидаемым фармакологическим эффектом |
| Неселективные НПВС | Ингибирование ЦОГ-1 и уменьшение синтеза тромбоксана A2; угнетение синтеза защитных простагландинов слизистой | Нарушение функции тромбоцитов сочетается с гастропатией, эрозиями и язвами |
| Селективные ингибиторы ЦОГ-2 | Меньшее влияние на тромбоциты, но сохранение системных НПВС-эффектов | Риск кровотечения из ЖКТ может быть ниже, чем у неселективных НПВС, но не устраняется полностью; сохраняются почечные и сердечно-сосудистые риски |
| Комбинация антикоагулянта и НПВС | Аддитивное воздействие на коагуляцию, тромбоцитарный гемостаз и слизистый барьер | Существенное повышение вероятности клинически значимого и желудочно-кишечного кровотечения |
| Признаки возможного кровотечения | Кровопотеря различной локализации | Мелена, гематемезис, гематурия, длительная носовая кровоточивость, обширные гематомы, слабость, головокружение, обморок |
| Лабораторная оценка | Выявление анемии и нарушений антикоагулянтного эффекта | Общий анализ крови с гемоглобином и тромбоцитами; МНО — для варфарина; креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации — для оценки элиминации многих прямых антикоагулянтов |
| Профилактический принцип | Исключение необязательной комбинации и снижение модифицируемых факторов риска | Выбор альтернативного анальгетика, минимальной дозы НПВС, краткого курса и, при риске гастропатии, гастропротективной терапии |
Появление чёрного стула, рвоты кофейной гущей , макрогематурии, внезапной сильной головной боли или неврологического дефицита требует неотложной медицинской оценки. При подозрении на значимое кровотечение временная отмена антикоагулянта и последующая реверсия его действия проводятся только с учётом тяжести кровопотери, конкретного препарата и тромботического риска. Нормальное МНО не исключает кровотечение, обусловленное НПВС-индуцированным поражением слизистой или дисфункцией тромбоцитов. Остальные перечисленные классы препаратов не обладают столь характерным сочетанным влиянием на коагуляцию, тромбоцитарный гемостаз и слизистый барьер.