2) стимуляторы лейкопоэза
3) стимуляторы эритропоэза (+)
4) аналоги нуклеозидов
Анемия при хронической болезни почек преимущественно связана с недостаточной продукцией эндогенного эритропоэтина перитубулярными фибробластами почек. Дополнительное значение имеют уремическое сокращение продолжительности жизни эритроцитов, хроническое воспаление с повышением уровня гепсидина и дефицит доступного железа. Поэтому типичная картина включает нормоцитарную или умеренно микроцитарную анемию, снижение числа ретикулоцитов и несоответственно низкий ответ костного мозга на уменьшение концентрации гемоглобина.
Стимуляторы эритропоэза, включая эпоэтин и дарбэпоэтин, активируют рецепторы эритропоэтина на клетках эритроидного ростка, усиливая их пролиферацию и дифференцировку. Их назначение рассматривают после исключения и коррекции дефицита железа, витамина B12, фолатов, продолжающейся кровопотери и других обратимых причин анемии; решение зависит от уровня гемоглобина, симптомов и сердечно-сосудистого риска. Лечение проводят минимальной эффективной дозой, не стремясь к полной нормализации гемоглобина, поскольку чрезмерно быстрый его рост повышает риск артериальной гипертензии, тромбозов, инсульта и других осложнений.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|
| Анемия при ХБП | Обычно нормоцитарная и нормохромная; низкие ретикулоциты; сниженная продукция эндогенного эритропоэтина | Коррекция дефицита железа; при сохраняющейся анемии — стимулятор эритропоэза с мониторингом гемоглобина |
| Абсолютный дефицит железа | Снижены ферритин и насыщение трансферрина железом; возможны микроцитоз и гипохромия | Пероральное или внутривенное введение препаратов железа в зависимости от тяжести, переносимости и клинической ситуации |
| Функциональный дефицит железа при воспалении | Ферритин нормальный или повышенный, но насыщение трансферрина снижено; повышен гепсидин | Лечение основного воспалительного процесса, оценка необходимости внутривенного железа и стимулятора эритропоэза |
| Дефицит витамина B12 или фолатов | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, снижение концентрации соответствующего витамина | Заместительная терапия витамином B12 или фолиевой кислотой; стимулятор эритропоэза не устраняет первопричину |
| Хроническая или скрытая кровопотеря | Падение гемоглобина и запасов железа, положительный тест на скрытую кровь, возможна ретикулоцитарная реакция после кровотечения | Поиск и устранение источника кровопотери, восполнение железа, при необходимости — дополнительная коррекция анемии |
| Гемолиз | Повышение лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз | Выявление причины гемолиза; изолированное применение стимулятора эритропоэза недостаточно |
Неэффективный ответ на стимулятор эритропоэза требует повторной оценки обеспеченности железом, воспаления, инфекции, вторичного гиперпаратиреоза, кровопотери и адекватности диализа. Препараты, стимулирующие лейкопоэз, воздействуют преимущественно на гранулоцитарный росток и не компенсируют дефицит эритропоэтина. Переливание эритроцитов оставляют для тяжелой симптомной анемии или неотложных ситуаций, поскольку оно повышает риск аллоиммунизации и осложняет последующую трансплантацию почки. Контролируют гемоглобин, артериальное давление и признаки тромботических осложнений.