2) внутривенное капельное введение окситоцина (+)
3) переливание плазмы
4) введение утеротоников в мышцу матки
Основой профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении является активное ведение последового периода с применением окситоцина. После извлечения плода и плаценты препарат стимулирует сокращение миометрия, благодаря чему сокращающиеся мышечные волокна сдавливают сосуды плацентарной площадки и уменьшают кровопотерю. Внутривенное введение обеспечивает быстрое и предсказуемое поступление препарата; обычно предпочтительна медленная инъекция с последующей инфузией, поскольку быстрое болюсное введение может вызвать гипотензию, тахикардию и другие гемодинамические реакции.
Наиболее частой причиной раннего послеродового кровотечения является гипотония или атония матки — недостаточное сокращение миометрия после отделения плаценты. Окситоцин является утеротоником первой линии и применяется рутинно после рождения ребенка, одновременно с оценкой тонуса матки и объема кровопотери. Его профилактическая эффективность особенно важна при факторах риска атонии: перерастяжении матки, многоплодной беременности, крупном плоде, длительных или стремительных родах, хориоамнионите и предшествующей гипотонии матки.
Метилэргометрин не используется как стандартный первичный препарат для профилактики и противопоказан при артериальной гипертензии, преэклампсии и некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях; внутривенное введение связано с риском резкого повышения давления. Переливание плазмы относится к компонентной терапии при массивной кровопотере и коагулопатии, а не к профилактике. Введение утеротоников непосредственно в миометрий не является рутинным методом и обычно рассматривается как дополнительная мера при сохраняющейся атонии, когда инфузионной терапии недостаточно.
| Метод или средство | Основной механизм | Роль при кесаревом сечении | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Окситоцин внутривенно | Стимуляция сокращений миометрия и механическое сдавление сосудов плацентарной площадки | Стандартная медикаментозная профилактика кровотечения после рождения ребенка | Необходим контроль артериального давления, частоты пульса и тонуса матки; быстрое болюсное введение нежелательно |
| Окситоцин в виде контролируемой инфузии | Поддержание эффективного тонуса матки с постепенным титрованием дозы | Предпочтительный способ продолжения утеротонической терапии после начального введения | Доза и скорость инфузии определяются клиническим протоколом и ответом матки |
| Метилэргометрин | Вызывает выраженное тоническое сокращение матки и вазоконстрикцию | Дополнительная терапия при атонии, резистентной к окситоцину | Противопоказан при гипертензии, преэклампсии; внутривенное введение может вызвать тяжелую гипертензивную реакцию |
| Простагландины | Усиливают сокращение миометрия и способствуют уменьшению кровотечения | Резервные утеротоники при недостаточном эффекте окситоцина | Выбор препарата ограничивается сопутствующими заболеваниями, включая бронхиальную астму и сердечно-сосудистую патологию |
| Введение утеротоника в миометрий | Локальное воздействие на маточную стенку | Не рутинная профилактика; возможный вспомогательный метод при интраоперационной атонии | Недостаточно стандартизировано, не заменяет системную утеротоническую терапию и оценку причины кровотечения |
| Переливание свежезамороженной плазмы | Восполнение дефицита плазменных факторов свертывания | Лечение коагулопатии при массивном кровотечении | Не предотвращает гипотоническое кровотечение и не применяется профилактически без показаний |
Профилактическое введение окситоцина дополняется контролем сокращения матки, осмотром операционного поля и количественной оценкой кровопотери. При продолжающемся кровотечении необходимо последовательно исключать четыре основные причины: гипотонию матки, травму родовых путей или операционной раны, задержку тканей плаценты и коагулопатию. Отсутствие эффекта от окситоцина требует немедленного усиления утеротонической терапии и перехода к механическим, хирургическим и трансфузионным методам по показаниям. Таким образом, внутривенная инфузия окситоцина является базовым и наиболее обоснованным способом профилактики кровотечения при кесаревом сечении.