2) бета-блокаторы (+)
3) сердечные гликозиды
4) нитраты
Бета-адреноблокаторы являются базовым компонентом вторичной медикаментозной профилактики после инфаркта миокарда, поскольку уменьшают влияние симпатической нервной системы на сердце. Снижение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда уменьшает потребность миокарда в кислороде, снижает ишемическую нагрузку и повышает диастолическое время наполнения коронарных артерий. Одновременно подавляются эктопическая активность и триггерные механизмы желудочковых тахиаритмий, что уменьшает риск фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.
Наиболее выраженная доказанная польза отмечается у пациентов после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка, сердечной недостаточностью, сохраняющейся ишемией или высоким риском желудочковых аритмий. Для длительной терапии используют кардиоселективные препараты и средства с доказанным влиянием на прогноз, например метопролол, бисопролол или карведилол; дозу титруют постепенно под контролем частоты пульса, артериального давления, проводимости и признаков декомпенсации сердечной недостаточности.
Антикоагулянты не назначают рутинно всем пациентам после инфаркта: они показаны при фибрилляции предсердий, внутрисердечном тромбе, механическом клапане или других самостоятельных показаниях. Нитраты уменьшают симптомы стенокардии, но не обеспечивают доказанного снижения риска повторного инфаркта или смерти, а сердечные гликозиды не относятся к средствам вторичной профилактики и могут повышать риск аритмий.
| Группа препаратов | Основная цель | Влияние на прогноз после инфаркта | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | Снижение симпатической активации, частоты пульса и потребности миокарда в кислороде | Снижают риск повторных ишемических событий и желудочковых аритмий, особенно при сниженной фракции выброса | Титровать постепенно; учитывать брадикардию, AV-блокаду, гипотензию и декомпенсированную сердечную недостаточность |
| Антиагреганты | Подавление активации и агрегации тромбоцитов | Снижают риск тромбоза стента, повторного инфаркта и ишемического инсульта | Аспирин обычно применяется длительно; второй антиагрегант добавляют на определённый срок по клинической ситуации |
| Статины | Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и стабилизация атеросклеротической бляшки | Уменьшают риск повторных атеротромботических событий и сердечно-сосудистой смерти | Назначаются в высокоинтенсивном режиме при отсутствии противопоказаний с контролем липидного профиля и безопасности |
| Ингибиторы АПФ, БРА или ARNI | Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшение ремоделирования миокарда | Особенно полезны при сниженной фракции выброса, артериальной гипертензии, сахарном диабете или сердечной недостаточности | Контролируют артериальное давление, креатинин и концентрацию калия |
| Антикоагулянты | Предотвращение образования фибринового тромба | Не являются обязательной профилактикой для всех перенёсших инфаркт; полезны только при наличии отдельного показания | Применяются при фибрилляции предсердий, внутрисердечном тромбе, механическом клапане и других состояниях высокого тромбоэмболического риска |
| Нитраты | Венодилатация и уменьшение ишемической боли за счёт снижения преднагрузки | Улучшают симптомы стенокардии, но не доказано снижение смертности и риска повторного инфаркта | Используются преимущественно для контроля симптомов; противопоказаны совместно с ингибиторами ФДЭ-5 |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие и замедление AV-проводимости | Не обеспечивают стандартной вторичной профилактики инфаркта или внезапной смерти | Применяются ограниченно, например при отдельных формах сердечной недостаточности или для контроля частоты при фибрилляции предсердий |
Таким образом, бета-адреноблокаторы воздействуют одновременно на ишемический и аритмогенный механизмы неблагоприятного прогноза после инфаркта миокарда. Их назначение должно быть частью комплексной вторичной профилактики, включающей антиагрегант, высокоинтенсивный статин и препараты, влияющие на ремоделирование, по показаниям. При сохраняющейся значимой систолической дисфункции и высоком риске внезапной смерти дополнительно оценивают необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора.