2) проксимальных межфаланговых или пястно-фаланговых (+)
3) тазобедренных и коленных
4) коленных, голеностопных и плюсне-фаланговых
Ревматоидный артрит преимущественно начинается с симметричного воспаления мелких суставов кистей и стоп. Поэтому первые эрозивные изменения чаще выявляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, нередко одновременно с лучезапястными и плюсне-фаланговыми суставами. В основе лежит хронический синовит: гиперплазированная синовиальная оболочка образует ревматоидный паннус, который распространяется на прилежащую кость и вызывает краевые (маргинальные) эрозии в участках, лишённых хрящевого покрова.
На ранних стадиях обычная рентгенография может быть ещё малоинформативной, поскольку сначала определяются мягкотканная припухлость и околосуставной остеопороз, а эрозии становятся заметными позднее. Ультразвуковое исследование с энергетическим допплером позволяет выявить активный синовит и поверхностные эрозии, а магнитно-резонансная томография — синовит, костный отёк и эрозивное поражение до появления выраженных рентгенологических признаков. Вовлечение мелких суставов кистей учитывается и в классификационных критериях ACR/EULAR 2010 года, где число поражённых суставов является одним из основных доменов оценки.
| Группа суставов | Особенности при ревматоидном артрите | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Пястно-фаланговые | Часто поражаются симметрично; возможны ранние маргинальные эрозии, особенно в области II–III суставов | Типичная локализация раннего эрозивного процесса |
| Проксимальные межфаланговые | Синовит, болезненность, припухлость и ограничение сгибания | Поддерживают диагноз воспалительного полиартрита; в отличие от дистальных межфаланговых суставов |
| Плюсне-фаланговые | Часто вовлекаются рано; эрозии могут быть особенно заметны в области V сустава | Повышают вероятность ревматоидного артрита при сочетании с поражением кистей |
| Лучезапястные | Стойкий синовит, теносиновит, постепенное уменьшение суставной щели и эрозии | Частая зона раннего и прогрессирующего поражения, хотя не представлена в данном варианте ответа |
| Дистальные межфаланговые | Обычно не являются ведущей зоной поражения | Преимущественное вовлечение характерно для остеоартрита и псориатического артрита |
| Коленные и голеностопные | Могут поражаться на ранних этапах, но эрозии в них менее специфичны и часто выявляются позднее | Изолированное поражение требует дифференциальной диагностики |
| Плечевые, локтевые и тазобедренные | Чаще вовлекаются при распространённом или длительно текущем заболевании | Не относятся к наиболее характерным местам первых эрозивных изменений |
Выявление симметричного синовита мелких суставов кистей, утренней скованности продолжительностью более 30–60 минут и повышения острофазовых показателей усиливает подозрение на ревматоидный артрит. Отсутствие эрозий на первичной рентгенограмме не исключает раннее заболевание. При клиническом подозрении показаны рентгенография кистей и стоп, а при необходимости — ультразвуковое исследование или МРТ. Раннее назначение базисной противоревматической терапии позволяет снизить риск дальнейшего разрушения суставов и функциональной недостаточности.