2) показано парентеральное применение глюкокортикостероида 2 недели с переходом на ингаляционный глюкокортикостероид в повышенной дозе
3) показан прием ингаляционного глюкокортикостероида в прежней дозе
4) показан прием ингаляционного глюкокортикостероида в повышенной дозе (+)
Тяжелое обострение бронхиальной астмы свидетельствует о сохраняющемся воспалении дыхательных путей, повышенной бронхиальной гиперреактивности и недостаточном контроле заболевания. Если пациент уже получал ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС), развитие обострения указывает на необходимость временной интенсификации базисной противовоспалительной терапии. Поэтому после стабилизации состояния дозу ИГКС повышают, что соответствует варианту 4.
Системный глюкокортикостероид используется для купирования тяжелого обострения коротким курсом, но продолжительное парентеральное введение в течение 2 недель после его ликвидации не является стандартом и повышает риск системных нежелательных эффектов. Возвращение к прежней дозе ИГКС может быть недостаточным для подавления остаточного воспаления и профилактики раннего рецидива. В современной практике усиление терапии обычно проводят на ограниченный период с последующей оценкой контроля и снижением до минимальной эффективной дозы; конкретная схема может включать ИГКС/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинацию ИГКС с длительно действующим бронходилататором.
После выписки необходимо проверить технику ингаляции, приверженность лечению, наличие триггеров и правильность письменного плана действий при ухудшении. Эффективность усиленной терапии оценивают по дневным и ночным симптомам, потребности в препарате для купирования симптомов, пиковой скорости выдоха и объему форсированного выдоха за первую секунду. Если контроль сохраняется, интенсивность лечения постепенно уменьшают; при повторном ухудшении требуется повторная оценка диагноза, факторов риска и ступени терапии.
| Компонент ведения | Принцип после тяжелого обострения |
|---|---|
| Системный глюкокортикостероид | Применяется для купирования тяжелого обострения коротким курсом; рутинное длительное парентеральное введение после стабилизации не требуется. |
| Ингаляционный глюкокортикостероид | Базисная противовоспалительная терапия должна быть продолжена, а после обострения обычно временно усилена. |
| Доза ИГКС | Повышается по сравнению с исходной, поскольку прежний уровень терапии не обеспечил предотвращение тяжелого ухудшения. |
| Продолжительность усиленной терапии | Определяется клиническим ответом; после восстановления контроля необходима повторная оценка возможности ступенчатого снижения дозы. |
| Оценка контроля | Учитываются дневные и ночные симптомы, ограничение активности, потребность в препарате для купирования симптомов, ОФВ1 или пиковая скорость выдоха. |
| Дополнительные меры | Проверяются техника ингаляции, приверженность, воздействие аллергенов и ирритантов, наличие ринита, ожирения, ГЭРБ и других факторов риска обострений. |
Увеличение дозы ИГКС является проявлением ступенчатого подхода к лечению астмы и направлено на предупреждение повторного ухудшения. Оно не означает обязательного постоянного назначения высокой дозы: после достижения стабильного контроля терапию пересматривают. Предпочтение отдается ингаляционным схемам с доказанной противовоспалительной эффективностью, а системные глюкокортикостероиды оставляют для тяжелых обострений и особых клинических показаний. Контрольный визит должен быть организован в ближайшие дни после выписки.